Miles Procedure

Miles Procedure dalam artikel ini merujuk pada reseksi abdominoperineal atau APR. Operasi mengangkat rektum, anus, kompleks sfingter, dan bagian kolon distal sesuai kebutuhan onkologis. Jalur pembuangan feses kemudian dialihkan melalui kolostomi terminal permanen. Karena anus diangkat, APR tidak diakhiri dengan anastomosis kolorektal.

Penanganan kanker rektum merupakan proses multimodal yang melibatkan bedah, radioterapi, dan terapi sistemik sesuai stadium. MRI pelvis membantu tim menentukan hubungan tumor dengan struktur sekitar. Kasus dibahas bersama dalam tim multidisiplin sebelum pilihan operasi ditetapkan. Akses operasi dapat terbuka atau minimal invasif sesuai kebutuhan pasien dan kemampuan pusat layanan.

Target reseksi adalah batas bebas tumor dengan pilihan terapi yang individual. Strategi operasi ditempatkan dalam keseluruhan rencana pengobatan kanker rektum.

APR konvensional dan ekstralevator berbeda dalam luas eksisi. Reseksi yang lebih luas tidak selalu memberikan hasil lebih baik.

Mesorektum membungkus rektum dan menjadi komponen utama spesimen total mesorectal excision atau TME. Fascia propria rektum merupakan batas penting saat diseksi mesorektum. Bidang diseksi yang tepat membantu mempertahankan selubung spesimen dan saraf pelvis. Di posterior, fasia rektosakral berhubungan dengan area vena presakral yang rentan berdarah. Di anterior, fasia Denonvilliers dan struktur urogenital menjadi penanda penting. Plexus hipogastrikus dan saraf otonom pelvis perlu dikenali untuk mengurangi cedera fungsional. Ureter juga harus dikenali selama mobilisasi rektosigmoid.

Pada rektum distal, hubungan tumor dengan sfingter internal, ruang intersfingterik, sfingter eksternal, dan levator ani menentukan perencanaan reseksi. Mesorectal fascia merupakan struktur anatomi, sedangkan circumferential resection margin atau CRM adalah batas reseksi yang dinilai menurut operasi yang dilakukan. Keduanya tidak boleh dipakai sebagai istilah yang sepenuhnya sama. MRI sebelum dan sesudah terapi perlu menilai tumor, fibrosis, dan kedekatannya dengan struktur penting. Interpretasi anatomi tersebut dibahas bersama radiolog dan operator sebelum menentukan APR konvensional atau perluasan reseksi.

APR dipertimbangkan pada kanker rektum distal ketika sfingter tidak dapat dipertahankan secara onkologis atau fungsional. Keterlibatan dasar pelvis dan lokasi tumor memengaruhi kebutuhan perluasan reseksi. Tumor yang rendah saja tidak otomatis mengharuskan APR pada setiap pasien. Keputusan harus mempertimbangkan peluang batas bebas dan fungsi yang realistis setelah operasi.

Respons terhadap terapi neoadjuvan perlu dinilai sebelum keputusan definitif. Pada pasien terpilih dengan respons klinis lengkap, strategi preservasi organ dapat dibicarakan di pusat berpengalaman. Pendekatan watch-and-wait memerlukan evaluasi respons dan pemantauan terstruktur, bukan sekadar menunda operasi. OPRA melaporkan preservasi rektum jangka panjang pada sekitar separuh populasi yang diteliti. Hasil itu berasal dari pasien terpilih yang menerima total neoadjuvant therapy, sehingga tidak dapat digeneralisasi ke semua tumor rektum.

Kelayakan operasi juga mencakup kondisi umum dan tujuan terapi pasien. Untuk tujuan kuratif, rencana reseksi harus dinilai dalam konteks kemungkinan mencapai R0 serta penanganan penyakit di luar pelvis. Penyakit yang tidak resektabel memerlukan strategi multidisiplin lain, termasuk terapi sistemik atau tindakan paliatif sesuai kebutuhan. Persetujuan tindakan harus mencakup konsekuensi stoma permanen dan risiko gangguan fungsi setelah pembedahan.

Persiapan dimulai dengan memastikan diagnosis histologis dan lokasi tumor. Pemeriksaan rektal, endoskopi, dan MRI pelvis memberikan informasi yang saling melengkapi. Penilaian metastasis diperlukan sebelum menetapkan tujuan reseksi. Setelah terapi neoadjuvan, penilaian ulang tidak boleh hanya mengandalkan mengecilnya lesi pada endoskopi. MRI membantu menilai sisa penyakit dan hubungan dengan struktur pelvis.

Status nutrisi dan kondisi fisik dinilai sebelum operasi. Suplementasi dipertimbangkan pada malnutrisi dan prehabilitasi pada pasien terpilih. Persiapan usus mekanik bersama antibiotik oral umumnya direkomendasikan untuk reseksi elektif, dengan penyesuaian bila tidak aman atau tidak memungkinkan. Pencegahan infeksi mencakup antibiotik perioperatif dan paket perawatan terstandar.

Perawat stoma atau tenaga terlatih memberikan edukasi serta menandai calon lokasi kolostomi. Penandaan mempertimbangkan lipatan, bekas luka, kemampuan melihat stoma, dan perubahan posisi tubuh.

Risiko tromboemboli dan perdarahan dinilai untuk merencanakan profilaksis individual. Target pemulihan serta dukungan setelah pulang juga dibahas.

Akses terbuka, laparoskopik, atau robotik dipilih sesuai karakteristik pasien dan pengalaman tim. Pilihan ini menentukan kebutuhan perangkat akses serta visualisasi yang disiapkan. Perencanaan minimal invasif tetap harus mempertahankan tujuan reseksi onkologis yang sama.

Visualisasi pelvis harus memadai. Diseksi tajam dan traksi terkontrol membantu menjaga bidang anatomi. Instrumen hemostasis disiapkan untuk kemungkinan perdarahan.

APR konvensional lazim memakai litotomi. ELAPE dapat memakai prone jackknife, tetapi modifikasi teknik memungkinkan posisi lain. Pergantian posisi memerlukan koordinasi anestesi serta perlindungan titik tekanan.

Jika diperkirakan timbul defek besar, rencana rekonstruksi dibahas sejak awal. Pemilihan jaringan donor mempertimbangkan defek yang perlu ditutup. Daftar instrumen akhir mengikuti akses operasi dan jenis rekonstruksi.

Fase abdominal mencakup mobilisasi kolon yang dibutuhkan serta diseksi rektum dan mesorektum. Identifikasi ureter dan saraf otonom menjadi bagian pengamanan struktur sekitar. Prinsip TME menekankan diseksi pada bidang anatomi dengan selubung spesimen tetap utuh. Pedikel vaskular ditangani sesuai rencana reseksi dan kebutuhan perfusi kolon yang dipertahankan.

Pada fase perineal, anus dan kompleks sfingter dikeluarkan bersama spesimen sesuai batas reseksi yang direncanakan. Pada ELAPE, luas eksisi levator diperbesar untuk kasus terpilih dengan kebutuhan onkologis tertentu. Perluasan ini tidak otomatis menjadi pilihan rutin untuk semua pasien. Operator berupaya menghindari perforasi tumor dan spesimen yang menyempit pada dasar pelvis.

Kolon proksimal dibentuk menjadi kolostomi terminal dengan perfusi memadai dan tanpa tegangan berlebihan.

Setelah spesimen keluar, hemostasis dan kondisi defek pelvis dinilai. Rekonstruksi bertujuan menutup defek serta mengurangi ruang mati dengan mempertimbangkan kondisi jaringan. Penutupan primer atau rekonstruksi jaringan dipilih berdasarkan luas defek dan kebutuhan pasien.

Dokumentasi tindakan mencakup reseksi dan jenis rekonstruksi yang benar-benar dilakukan. Rencana pemulihan perlu mengikuti kebutuhan rekonstruksi pasien.

Komplikasi setelah APR dapat melibatkan abdomen, pelvis, luka perineum, atau stoma. Masalah yang perlu dikenali mencakup ileus atau obstruksi, koleksi pelvis, infeksi, dan dehisensi luka. Stoma dapat mengalami gangguan perfusi, retraksi, prolaps, atau masalah kulit sekitar. Diabetes, merokok, serta terapi neoadjuvan merupakan faktor yang dapat memengaruhi penyembuhan perineum.

Meta-analisis tahun 2024 mencakup sepuluh studi dan 1.141 pasien yang membandingkan penutupan primer dengan flap VRAM. Hasil gabungannya mendukung penurunan komplikasi luka perineum pada kelompok VRAM. Namun, sembilan studi bersifat retrospektif sehingga perbedaan pemilihan pasien dapat memengaruhi hasil. Temuan tersebut tidak berarti semua pasien APR wajib menjalani flap VRAM.

Uji acak BIOPEX-2 tahun 2025 tidak menemukan keunggulan flap gluteal pada penyembuhan perineum tanpa komplikasi di hari ke-30. Proporsinya 55% pada flap dan 60% pada penutupan primer, dengan nilai p 0,57. Abses presakral lebih jarang pada flap, yaitu 9% dibandingkan 22% pada penutupan primer. Penurunan ini merupakan hasil sekunder dan tidak menggantikan interpretasi hasil utama. Kebutuhan drainase, perawatan luka, atau intervensi ulang ditentukan oleh jenis komplikasi dan kondisi pasien. Pilihan rekonstruksi harus menimbang manfaat, morbiditas donor, dan pengalaman tim.

Pemulihan terstruktur disesuaikan dengan kondisi pasien. Analgesia multimodal membantu mengurangi kebutuhan opioid. Asupan oral dimulai dini sesuai toleransi klinis. Mobilisasi dini dilakukan bertahap. Cairan diberikan dengan menghindari kelebihan maupun kekurangan. Selang nasogastrik tidak dipasang rutin setelah reseksi kolorektal elektif. Pelepasan kateter urin mempertimbangkan diseksi pelvis serta risiko retensi dan infeksi.

Perfusi stoma dan kondisi kulit peristoma diperiksa selama perawatan. Pasien dan pendamping dilatih mengganti kantong serta mengenali masalah kebocoran. Edukasi diulang sampai keterampilan perawatan dan akses bantuan setelah pulang memadai.

Luka perineum dan tanda infeksi pelvis dipantau, terutama bila penyembuhan berjalan lambat. Instruksi posisi duduk dan perlindungan flap mengikuti jenis rekonstruksi yang benar-benar dilakukan.

Pencegahan tromboemboli dilanjutkan sesuai penilaian risiko individual; sebagian pasien kanker kolorektal memerlukan profilaksis setelah pulang. Sebelum pulang, kecukupan asupan, kontrol nyeri, mobilitas, perawatan stoma, dan rencana kontrol dipastikan.

Laporan patologi mencakup stadium, respons terapi, dan batas reseksi. Hasilnya dibahas dalam tim multidisiplin.

Surveilans disesuaikan dengan stadium, terapi yang telah diberikan, serta kelayakan tindakan bila terjadi kekambuhan. Sebagai contoh, panduan CSCO 2024 yang diterbitkan pada 2025 memberi jadwal kontrol tiga bulanan pada tiga tahun awal untuk stadium II–III, kemudian enam bulanan hingga lima tahun. Jadwal tersebut perlu disesuaikan dengan pedoman dan layanan setempat. Evaluasi dapat mencakup pemeriksaan klinis, CEA, serta pencitraan sesuai risiko. Kolonoskopi umumnya direncanakan dalam satu tahun setelah operasi. Jika pemeriksaan kolon sebelumnya tidak lengkap akibat obstruksi, evaluasi kolon dapat dilakukan lebih awal sesuai panduan. Setelah APR, colok dubur dan pemantauan anastomosis rektal tidak dapat diterapkan karena anus serta rektum telah diangkat.

Fungsi stoma, kulit peristoma, dan kebutuhan edukasi dinilai pada kontrol. Dukungan perawat stoma berlanjut setelah rawat inap.

Penyembuhan perineum dan keluhan fungsional juga diperiksa. Dampak pada aktivitas, citra tubuh, serta kebutuhan rehabilitasi perlu dibahas.

Audit CRM, perforasi intraoperatif, dan kekambuhan lokal membantu mengevaluasi mutu layanan. Hasil audit dapat menentukan kebutuhan perbaikan teknik.