Apendisitis Akut

Apendisitis akut adalah peradangan pada apendiks vermiformis dan salah satu penyebab penting nyeri perut akut.

Keluhan yang sering dijumpai meliputi nyeri yang berpindah ke kuadran kanan bawah, mual, dan berkurangnya nafsu makan.

Pola gejala dapat berbeda pada anak, kehamilan, usia lanjut, dan orang dengan kondisi imun tertentu.

Karena itu, satu gejala atau satu temuan pemeriksaan saja tidak cukup untuk memastikan diagnosis.

Panduan WSES terbaru merangkum pendekatan untuk dewasa dan kelompok pasien khusus dengan penilaian bukti GRADE.

Risiko penyakit tanpa komplikasi perlu dibedakan dari perforasi, abses, atau peritonitis.

Skor klinis dan pencitraan dapat membantu memperkirakan probabilitas dan mengurangi operasi negatif.

Antibiotik saja dapat menjadi pilihan pada sebagian pasien terpilih dengan penyakit tanpa komplikasi setelah diskusi risiko kekambuhan.

Apendektomi laparoskopik tetap menjadi pendekatan operasi standar bila operasi dipilih dan fasilitas serta keahlian tersedia.

Pilihan pemeriksaan dan terapi harus mengikuti kondisi pasien serta protokol layanan yang menangani langsung.

Apendiks merupakan struktur tubular yang berasal dari dinding posteromedial sekum.

Pangkal apendiks secara klasik dicari pada titik pertemuan tiga taenia coli di sekum.

Panjang apendiks bervariasi dan lumen distalnya berakhir buntu.

Mesenteri apendiks atau mesoappendiks membawa pembuluh appendikular dan jaringan limfatik.

Arteri appendikular biasanya berasal dari cabang ileokolika dan dapat berperan sebagai arteri terminal.

Posisi ujung apendiks dapat retrosekal, pelvis, subsekum, preileal, atau postileal.

Variasi posisi ini dapat mengubah lokasi nyeri tekan dan manifestasi iritasi organ sekitar.

Apendiks pelvis dapat berdekatan dengan kandung kemih atau organ reproduksi, sedangkan apendiks retrosekal berada di belakang sekum.

Pada kehamilan, perubahan posisi organ seiring pembesaran uterus dapat membuat gambaran klinis lebih sulit ditafsirkan.

Pencitraan dan penilaian operator membantu saat variasi anatomi membuat diagnosis atau perencanaan operasi tidak jelas.

Apendisitis akut dipahami sebagai proses inflamasi dengan penyebab yang tidak selalu sama pada setiap pasien.

Sumbatan lumen oleh fekalit atau pembesaran jaringan limfoid dapat menjadi salah satu mekanisme.

Tidak semua pasien mempunyai sumbatan yang dapat ditemukan saat pencitraan atau operasi.

Perubahan mikrobiota, respons imun, dan faktor lokal juga diteliti sebagai bagian dari proses penyakit.

Kejadian apendisitis banyak ditemukan pada kelompok usia muda, tetapi penyakit ini dapat terjadi pada semua usia.

Usia lanjut dapat berkaitan dengan gejala yang kurang khas dan diagnosis yang terlambat.

Pada anak kecil, komunikasi gejala yang terbatas dapat menyulitkan pengenalan perubahan klinis.

Kehamilan dan imunosupresi memerlukan interpretasi yang mempertimbangkan perubahan fisiologi serta diagnosis alternatif.

Faktor-faktor tersebut memengaruhi kewaspadaan klinis, tetapi tidak dapat digunakan sendiri untuk mengonfirmasi apendisitis.

Penilaian risiko harus menggabungkan riwayat, pemeriksaan, laboratorium, dan pencitraan sesuai konteks pasien.

Gangguan aliran isi lumen dapat memicu peningkatan tekanan di dalam apendiks.

Peregangan dinding dan respons inflamasi lokal berkontribusi pada nyeri visceral awal yang sulit dilokalisasi.

Ketika inflamasi melibatkan peritoneum parietal di dekatnya, nyeri dapat menjadi lebih terlokalisasi.

Edema dinding dan gangguan aliran limfatik dapat memperburuk inflamasi setempat.

Perkembangan penyakit dapat melibatkan iskemia dan kerusakan jaringan bila proses berlangsung.

Perforasi dapat menyebabkan kontaminasi peritoneum dan peritonitis difus.

Pada sebagian pasien, jaringan sekitar membatasi kebocoran sehingga terbentuk flegmon atau abses.

Batas antara penyakit tanpa komplikasi dan komplikasi penting karena memengaruhi pilihan penanganan.

Perjalanan ini tidak selalu linear dan derajat berat tidak dapat dipastikan dari durasi nyeri saja.

Temuan klinis dan pencitraan dinilai bersama untuk mengidentifikasi komplikasi dan kebutuhan tindakan.

 Klasifikasi Appendicitis

1. Acute Appendicitis:  Terjadi peradangan mendadak karena sumbatan lumen appendix. Gejala khas: migratory pain, mual, muntah, demam ringan.
   • Gross: serosal surface dull, +/-fibrinous exudate, +/-perforation, hyperemia of blood vessel, dull serosal surface
   • Microscope: neutrophil in muscularis propria
2. Chronic Appendicitis: Ditandai dengan gejala nyeri perut kanan bawah yang hilang timbul, berlangsung lama (minggu-bulan). Kadang menyerupai gangguan pencernaan lain.
   • Gross: chronically scarred, inflamed, fibrosis
   • Microscope: chronic lymphoplasmacytic inflammation, histiocytes, granulation tissue, predominantly mononuclear infiltrate rather than neutrophilic
3. Appendicitis Perforata: Komplikasi appendicitis akut → pecahnya appendix menyebabkan peritonitis atau abses, dapat terjadi 48 jam dari onset. Gejala: nyeri perut mendadak, demam tinggi, perut tegang.
   • Gross: focal defect, appendicular abscess, periappendiceal phlegmon (severe fat stranding/or ill-defined fluid collection)
   • Microscope: sama seperti acute appendicitis
4. Appendicitis Gangrenosa: Tahap lanjut appendicitis akut, ditandai dengan nekrosis dinding appendix → risiko perforasi.
   • Gross: blackish discoloration with fibrino-purulent coating on the serosal surface, necrotic apppendiceal wall
   • Microscope: marked acute transmural inflammation, large collection of neutrophil
5. Simple Appendicitis: Durasi gejala <48 jam atau imaging tidak ditemukan adanya large abscess/phlegmon

Townsend et al., 2012

Klasifikasi App berdasarkan temuan : SSGRA

1. simple
2. supuratif
3. gangrene
4. perforasi
5. abses

FAQ :

1. Apa beda app anak dan dewasa?
   • Pada anak untuk menegakkan diagnosis lebih sulit karena keterbatasan anak untuk menyatakan riwayat penyakitnya. Pada anak lebih sering terjadi apendisitis perforasi karena omentum mayus yang belum berkembang. (Schwartz principle of surgery 10th ed)

Tanyakan awal mula, lokasi pertama, perpindahan, durasi, dan perkembangan nyeri perut.

Catat mual, muntah, kehilangan nafsu makan, perubahan pola buang air besar, dan keluhan berkemih.

Tanyakan demam yang dirasakan serta waktu kemunculannya relatif terhadap nyeri.

Perubahan nyeri yang mendadak tidak boleh dianggap bukti tunggal bahwa penyakit telah membaik.

Riwayat operasi perut, penyakit terdahulu, obat, alergi, dan kemungkinan kehamilan membantu menyusun diagnosis banding.

Pada pasien dengan potensi hamil, tanyakan hari haid terakhir dan gejala ginekologis secara sensitif.

Pada anak, informasi dari pendamping dapat membantu, tetapi tetap tanyakan pengalaman pasien sesuai usianya.

Pada lansia atau pasien imunokompromais, gejala sistemik bisa tidak menonjol meski terdapat penyakit berat.

Riwayat gejala dikombinasikan dengan pemeriksaan fisik dan penanda inflamasi, bukan digunakan terpisah.

Pencatatan waktu dan perubahan keluhan memudahkan evaluasi ulang bila diagnosis masih belum pasti.

Pemeriksaan fisik : 

• Low grade fever (38 C)
• Peristaltik usus menurun
• Focal tenderness at McBurney point
• Tanda peritoneal irritation → Voluntary and involuntary guarding, perkusi, rebound tenderness (nyeri lepas tekan)
• Pergerakan apapun akan menyebabkan nyeri → batuk (Dunphy sign)
  1. Rovsing’s sign : Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.
  2. Psoas sign atau Obraztsova’s sign : Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.
  3. Obturator sign : Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.
  4. Dunphy’s sign : Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk
  5. Ten Horn sign : Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan
  6. Kocher (Kosher)’s sign : Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.
  7. Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign : Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
  8. Bartomier-Michelson’s sign : Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang
  9. Aure-Rozanova’s sign : Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit trianglekanan (akan positif Shchetkin-Bloomberg’s sign
  10. Blumberg sign : Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba
• Rectal & pelvic exam biasanya negatif. Namun, nyeri abdomen saat palpasi dapat dirasakan jika appendix terletak di dalam pelvis . Pada DRE, anterior tenderness muncul saat peritoneum pelvic dimanipulasi. Nyeri juga muncul saat cervix digerakkan.
• Perforated appendix: nyeri abdomen makin intense, diffuse, muscle guarding meningkat (Rigid), HR meningkat, suhu naik >39 C, tampak sakit berat, kadang nyeri dapat berkurang karena visceral distension berkurang.

Pemeriksaan penunjang dipilih berdasarkan probabilitas klinis, usia, kehamilan, dan ketersediaan layanan.

Hitung darah lengkap dan penanda inflamasi dapat mendukung penilaian, tetapi hasil normal tidak selalu menyingkirkan penyakit dini.

Skor seperti AIR atau Adult Appendicitis Score membantu stratifikasi risiko pada populasi yang sesuai.

Skor bukan pengganti penilaian klinis dan tidak semua skor tervalidasi untuk setiap kelompok pasien.

Ultrasonografi menghindari radiasi dan sering dipertimbangkan lebih awal pada anak serta kehamilan.

Hasil ultrasonografi yang tidak konklusif perlu dibaca bersama probabilitas klinis.

CT memiliki akurasi diagnostik tinggi pada banyak pasien dewasa bila indikasi klinis mendukung.

MRI dapat dipertimbangkan pada kehamilan ketika ultrasonografi tidak memberikan jawaban yang memadai.

Pencitraan juga membantu menilai fekalit, perforasi, abses, dan diagnosis alternatif.

Pemilihan modalitas harus menimbang manfaat diagnostik, paparan radiasi, dan protokol lokal.

Diagnosis dimulai dari gabungan riwayat klinis, pemeriksaan abdomen, dan penilaian sistemik.

Nyeri kuadran kanan bawah meningkatkan kecurigaan, tetapi tidak selalu muncul pada lokasi tersebut.

Temuan laboratorium dapat meningkatkan atau menurunkan probabilitas, namun tidak berdiri sendiri.

Skor klinis dapat mengelompokkan pasien menjadi risiko lebih rendah, menengah, atau lebih tinggi.

Kelompok risiko menengah umumnya paling diuntungkan dari pencitraan atau observasi terstruktur.

Pencitraan yang sesuai dapat menurunkan angka apendektomi negatif dan mencari penyebab lain.

Diagnosis banding meliputi gastroenteritis, penyakit saluran kemih, batu ureter, dan kondisi ginekologis.

Pada anak, orang hamil, lansia, dan pasien imunokompromais, algoritme perlu menyesuaikan karakteristik populasi.

Jika hasil awal belum pasti, pemeriksaan ulang setelah observasi dapat memberikan informasi tambahan.

Diagnosis dan keputusan tindakan akhir ditetapkan oleh tim klinis yang memeriksa pasien secara langsung.

Tatalaksana : 

1. Suportif
   • Resusitasi cairan awal: Dewasa 1 L, anak-anak 20 ml/kgBB → respons baik jika UO dewasa 0,5 ml/kgBB/jam; anak-anak 1 ml/kgBB/jam; anak <2 tahun 2 ml/kgBB/jam. Maintenance dengan rumus
   • Holiday Segar. Koreksi elektrolit → RL, NaCl, glukosa. Analgetik → IV Paracetamol 500 mg/8 jam. Antiemetik, antipiretik.
2. Preoperative antibiotic :
   • Mengcover aerobic dan anaerobic colonic flora, cegah infeksi & abses post-op pada simple appendicitis, perforated/gangrenous perlu post-op IV antibiotics hingga pasien afebrile. Contoh: Cefazolin 1-2 g, metronidazole 500 mg/8 jam.
3. Laparoscopic appendectomy
   • Kelebihan: diagnostic & eksplorasi DD, short period recovery & hospital stay, lower rate post-op infection in perforated, improved QoL 2 weeks post-op, lower readmission rate
   • Kelemahan: higher operating room costs
4. Open appendectomy
   • Davis-Rockey: transverse RLQ incision, lebih dipilih pada kasus simple appendicitis, insisi dilakukan lateral dari m.rectus abdominis ke arah McBurney point.
   • McArthur-McBurney: oblique incision
   • Subumbilical incision: untuk pasien dengan large phlegmon/diagnosis tidak pasti
5. Percutaneous Drainage
   • Pada large abscess >4-6 cm dipasang drainase pada fossa iliaca/transrektal/transvaginal/perineal. Tunda appendectomy.

Townsend et al., 2012

Note : 

• Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.9
• Penggunaan ligasi ganda pada setelah appendektomi terbuka dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap tubuh.
• Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (z-stich atau tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan purse string.
• Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi ganda tunggul dengan dua baris jahitan. Dengan peningkatan penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik, apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering.
• Prosedur ini sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi.
• Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita. Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk operasi

Indikasi Operasi:

1. Appendicitis akut simplex
2. Appendicitis with complication 
3. Sepsis
4. Appendectomy laparoscopy → gangren non perforasi, perforasi with local contamination or generalized peritonitis
5. Appendicitis acute with Crohn Disease
6. Neoplasma appendix
7. Elective

Kontraindikasi:

1. Ketidakmampuan untuk menoleransi anestesi umum
2. Tidak mampu menoleransi pneumoperitoneum dari metode laparoscopy
3. Coagulopathy yang tidak dapat diperbaiki

Ketentuan: antibiotik profilaksis diberikan dalam waktu 60 menit sebelum operasi (sefotetan, sefoksitin, metronidazole, sefazolin, klindamisin, levofloxacin, ciprofloxacin, gentamycin, aztreonam)

Konservatif untuk appendicitis anak: Untuk kasus apendisitis non komplikata:

1. Abdominal pain for less than 48 h
2. A white blood cell count (WBC) less than 18 000 cells/ml
3. Acute appendicitis on either computed tomography (CT) scan or ultrasound with the appendix measuring 11 mm or less in diameter with no concern for abscess or perforation, no appendicolith on imaging, and no previous history of chronic abdominal pain.

Note :

Patients who chose nonoperative management were started on intravenous antibiotics for a 24-h period. Bowel rest was maintained for the first 12 h of this course; if symptoms improved, patients’ diets were advanced as tolerated. If initial nonoperative management was successful, patients were then switched to an oral antibiotic to be taken at home for a total of 10 days of antibiotic therapy. If patients developed worsening pain, fevers, nausea, or signs of clinical deterioration, the patient was converted to operative management.

Nonoperative management of uncomplicated appendicitis has been reported to be effective in approximately 71-94% of cases. In complicated appendicitis, treatment with antibiotics alone or antibiotics with interval appendectomy (apendektomi setelah 8-12 minggu) has been shown to be a well tolerated and reasonable treatment alternative.

Komplikasi : 

1. Surgical site infections
2. Deep space infections
3. Abses
4. Small bowel obstruction (<1-3%)
5. Appendicocutaneous or appendicovesical fistula
6. Appendicitis stump

FAQ: 

• Kapan appendicitis pada anak dapat dilakukan konservatif? Jika app non komplikata

Prognosis bergantung pada derajat inflamasi, kondisi pasien, dan kecepatan pengenalan komplikasi.

Penyakit tanpa komplikasi umumnya memiliki perjalanan yang berbeda dari perforasi atau peritonitis.

Operasi tepat waktu dapat mengatasi sumber infeksi, sementara risiko tetap dipengaruhi faktor perioperatif.

Antibiotik tanpa operasi dapat berhasil pada sebagian pasien terpilih dengan penyakit tanpa komplikasi.

Pasien yang memilih terapi antibiotik perlu memahami kemungkinan kekambuhan dan perlunya evaluasi kembali.

Abses yang ditangani nonoperatif memerlukan rencana tindak lanjut untuk memantau resolusi dan keluhan berulang.

Panduan terbaru menekankan evaluasi lanjutan setelah terapi nonoperatif abses untuk mendeteksi neoplasma yang mungkin mendasari.

Usia lanjut dan penyakit penyerta dapat mengubah risiko komplikasi serta pemulihan.

Tanda perburukan atau nyeri yang menetap memerlukan penilaian ulang, bukan hanya mengandalkan perkiraan awal.

Angka hasil dari suatu studi tidak dapat diterapkan langsung pada semua pasien atau semua fasilitas.