Colorectal Cancer

Kanker kolorektal mencakup keganasan kolon dan rektum, dengan adenokarsinoma sebagai tipe histologis yang paling sering.

Perjalanan penyakit sangat dipengaruhi lokasi primer, stadium, karakter molekuler, dan kondisi pasien.

Sebagian tumor ditemukan melalui skrining sebelum menimbulkan gejala.

Gejala dapat mencakup perubahan pola buang air besar, perdarahan, anemia, nyeri abdomen, atau penurunan berat badan.

Gejala tersebut tidak spesifik sehingga perlu dikaitkan dengan pemeriksaan diagnostik.

Penilaian awal memisahkan kanker kolon dari kanker rektum karena rencana lokal-regionalnya dapat berbeda.

Stadium ditentukan dengan menggabungkan temuan klinis, endoskopi, pencitraan, dan patologi.

Pengujian biomarker membantu mengenali kelompok dengan pilihan terapi sistemik tertentu.

Keputusan terapi biasanya dibahas oleh tim multidisiplin.

Pedoman harus disesuaikan dengan konteks fasilitas dan karakteristik pasien.

Kolon terdiri atas sekum, kolon asendens, transversum, desendens, dan sigmoid.

Rektum berada di dalam pelvis dan berakhir pada kanalis anus.

Batas anatomis rektum dapat ditentukan melalui panjang, refleksi peritoneum, dan pencitraan pelvis.

Pembuluh mesenterika membentuk jalur drainase vaskular serta limfatik yang relevan untuk reseksi onkologis.

Tumor kolon kanan dan kiri dapat memiliki pola klinis dan pendekatan operasi yang berbeda.

Mesorektum membungkus rektum dan menjadi bagian penting spesimen total mesorectal excision.

Fascia propria rekti dan mesorectal fascia membantu menilai batas operasi serta risiko keterlibatan lokal.

Tumor rektum rendah dapat berdekatan dengan sfingter dan otot levator.

MRI pelvis membantu menggambarkan hubungan tumor rektum dengan fascia dan organ sekitar.

Peta anatomi yang tepat membantu memilih operasi sambil menjaga peluang reseksi lengkap.

Kanker kolorektal berkembang melalui akumulasi perubahan molekuler pada epitel usus.

Usia merupakan salah satu faktor risiko populasi, tetapi kasus juga terjadi pada usia lebih muda.

Riwayat keluarga kanker kolorektal dapat meningkatkan risiko terutama bila kerabat terkena pada usia muda.

Sindrom Lynch dan familial adenomatous polyposis merupakan kondisi herediter yang meningkatkan risiko secara bermakna.

Penyakit radang usus yang berlangsung lama dapat meningkatkan risiko pada kelompok tertentu.

Riwayat adenoma atau kanker kolorektal sebelumnya memengaruhi strategi surveilans.

Obesitas, kurang aktivitas, merokok, alkohol, dan pola makan tertentu berhubungan dengan risiko populasi.

Faktor gaya hidup tidak menentukan nasib individu dan tidak menggantikan skrining.

Riwayat polip dan keluarga sebaiknya dicatat dengan usia diagnosis kerabat.

Penilaian risiko membantu menentukan kapan skrining atau evaluasi genetik perlu dipertimbangkan.

Sebagian kanker kolorektal berkembang melalui perubahan bertahap dari lesi prekursor menjadi neoplasma invasif.

Jalur adenoma-karsinoma melibatkan perubahan genetik dan epigenetik yang terakumulasi.

Jalur lain dapat melibatkan ketidakstabilan mikrosatelit atau perbaikan mismatch yang terganggu.

Perubahan biologis memengaruhi diferensiasi, proliferasi, invasi, dan kemampuan metastasis sel tumor.

Tumor dapat menyebar langsung ke jaringan sekitar atau melalui jalur limfatik dan hematogen.

Hati dan paru merupakan lokasi metastasis yang sering dinilai dalam staging.

Stadium TNM menggambarkan kedalaman invasi, keterlibatan nodus, dan metastasis jauh.

Status MMR atau MSI dan biomarker lain dapat memengaruhi terapi sistemik.

Perubahan molekuler tidak selalu sama pada semua lokasi atau tahap penyakit.

Pemeriksaan jaringan dan biomarker membantu menerjemahkan biologi tumor menjadi keputusan klinis.

Klasifikasi dimulai dengan membedakan lokasi kolon dan rektum serta tipe histopatologi.

Adenokarsinoma merupakan histologi dominan, sementara tipe lain memerlukan pendekatan khusus.

Stadium TNM mencatat kedalaman invasi primer, keterlibatan kelenjar getah bening, dan metastasis.

Kelompok stadium membantu memperkirakan prognosis dan menyusun urutan terapi.

Tumor rektum juga dinilai menurut tinggi lokasi dan hubungan dengan mesorectal fascia.

Derajat diferensiasi dan invasi limfovaskular merupakan unsur laporan patologi.

Status mismatch repair atau microsatellite instability perlu dicatat karena berkaitan dengan pilihan terapi.

KRAS, NRAS, BRAF, dan biomarker lain dapat diminta sesuai stadium serta rencana terapi.

Klasifikasi molekuler melengkapi stadium anatomis dan tidak menggantikannya.

Laporan staging sebaiknya menyebut metode, tanggal, serta keterbatasan pemeriksaan.

Tanyakan perubahan kebiasaan buang air besar dan kapan perubahan tersebut mulai terjadi.

Gali perdarahan, lendir, rasa tidak lampias, nyeri perut, dan perubahan diameter tinja.

Tanyakan lelah, sesak aktivitas, pusing, atau gejala yang dapat berkaitan dengan anemia.

Penurunan berat badan dan nafsu makan dicatat beserta durasi dan besarnya perubahan.

Nyeri kolik, muntah, atau distensi dapat mengarah pada obstruksi dan membutuhkan evaluasi segera.

Riwayat polip, kanker, dan pemeriksaan kolonoskopi sebelumnya penting untuk stratifikasi risiko.

Tanyakan usia saat kerabat dekat didiagnosis kanker kolorektal atau kanker terkait sindrom herediter.

Riwayat penyakit radang usus dan lama penyakit perlu dicatat.

Obat, komorbiditas, dan status fungsional memengaruhi kesiapan untuk pemeriksaan serta terapi.

Anamnesis membantu menentukan prioritas evaluasi tetapi tidak menggantikan konfirmasi jaringan.

Pemeriksaan menilai tanda vital, status gizi, hidrasi, dan keadaan umum pasien.

Konjungtiva dapat diperiksa bila ada kecurigaan anemia akibat perdarahan kronis.

Abdomen dinilai untuk distensi, nyeri tekan, massa, hepatomegali, dan tanda peritoneal.

Pemeriksaan kelenjar getah bening perifer dapat melengkapi penilaian umum.

Colok dubur dapat menilai tumor rektum yang terjangkau, darah, nyeri, dan tonus.

Pemeriksaan colok dubur normal tidak menyingkirkan tumor yang terletak lebih proksimal.

Pada kanker rektum, hubungan massa dengan sfingter dan dasar pelvis relevan untuk perencanaan.

Temuan obstruksi atau peritonitis menandakan keadaan yang memerlukan respons segera.

Pemeriksaan fisik tidak dapat menentukan seluruh stadium tanpa pencitraan dan patologi.

Temuan dicatat secara terstruktur untuk dibandingkan saat evaluasi selanjutnya.

Kolonoskopi dengan biopsi membantu melihat lesi dan memperoleh jaringan untuk diagnosis.

Jika obstruksi membuat kolonoskopi lengkap tidak mungkin, rencana evaluasi kolon disesuaikan setelah kondisi terkendali.

CT dada, abdomen, dan pelvis sering digunakan untuk menilai metastasis jauh sesuai indikasi.

MRI pelvis merupakan pemeriksaan penting untuk staging lokal kanker rektum.

Ultrasonografi endorektal dapat dipertimbangkan pada tumor rektum awal tertentu.

CEA dapat menjadi nilai dasar untuk pemantauan, tetapi bukan tes tunggal untuk skrining atau diagnosis.

Pemeriksaan MMR atau MSI membantu mengenali tumor dengan karakter biologis tertentu.

Panel biomarker molekuler dipilih menurut stadium dan kemungkinan terapi sistemik.

Pemeriksaan laboratorium menilai anemia, fungsi hati, ginjal, dan kesiapan terapi.

Setiap hasil pencitraan dibaca bersama lokasi tumor dan tujuan staging.

Diagnosis definitif umumnya memerlukan pemeriksaan histopatologi jaringan tumor.

Biopsi endoskopik membantu menentukan tipe histologis dan diferensiasi.

Staging klinis menggabungkan temuan pemeriksaan, CT, MRI, dan hasil laboratorium yang relevan.

Stadium patologis setelah reseksi dapat berbeda dari perkiraan praoperasi.

Kanker kolon dan rektum dipisahkan dalam perencanaan karena pola terapi lokalnya berbeda.

MRI pelvis membantu menilai mesorectal fascia, nodus, dan struktur sekitar pada tumor rektum.

Kanker metastatik memerlukan penilaian lokasi dan luas lesi untuk menentukan kemungkinan terapi lokal atau sistemik.

Status MMR atau MSI dan biomarker lain dapat mengubah klasifikasi terapeutik.

Diagnosis banding termasuk polip besar, penyakit inflamasi, dan keganasan lain.

Kesimpulan diagnosis menyebut lokasi, histologi, stadium klinis, serta pemeriksaan yang belum tersedia.

Endoskopi

1. Eksisi Lokal (Polipektomi Sederhana)
   • Dilakukan apabila struktur morfologik polip memungkinkan.
   • Menggunakan Biopsy Forceps maupun snare polypectomy.
   • Kontraindikasi relatif: terapi antikoagulan, bleeding diathesis, colitis akut, keganasan invasif
2. Eksisi Transanal 
   • Dilakukan pada kanker rektum. 
   • Syarat untuk prosedur ini adalah:
     • <30% dari lingkar rektum
     • Ukuran <3 cm
     • Margin bersih (>3 mm)
     • Dapat digerakkan (mobile), tidak terfiksasi
     • Terletak < 8 cm dari linea dentata
     • T1 saja
     • Tidak ada invasi limfovaskular atau perineural
     • Diferensiasi baik atau sedang
3. Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM)
   Jika lesi dapat diidentifikasi secara adekuat di rektum. Melibatkan eksisi full thickness yang dilakukan tegak lurus melewati dinding usus dan ke dalam lemak perirektal. 

Tatalaksana: TERAPI BEDAH

1. Kolektomi dan reseksi KGB regional en-Bloc
   • Indikasi: Resectable and no metastasis.
   • Luas Kolektomi: sesuai lokasi tumor, jalan arteri dan KGB hingga daerah bebas tumor (R0)
   • KGB harus diidentifikasi
   • KGB positif yang tertinggal menunjukkan reseksi inkomplit (R2)
   • Pengangkatan jaringan tumor disertai dengan jaringan sehat.
     • Negative Margin: Mengangkat hingga batas tidak ditemukannya jaringan tumor
     • Positive Margin: Tepi masih memiliki jaringan tumor 
2. Reseksi transabdominal : Tindakan bedah untuk kanker rektum. Batas reseksi distal telah beberapa kali mengalami revisi dari 5 cm sampai 2 cm.
3. Total Mesorectal Excision (TME) : Untuk kanker rektum 
   • Mengangkat rectum serta jaringan lymphovascular fatty tissue. Tujuan utama adalah untuk mempertahankan struktur sekitar rectum, khususnya saraf yang mensuplai vesica urinary, prostate, dan vagina.
4. Laparoskopi
   • Kriteria pertimbangan untuk melakukan laparoskopi kolektomi:
     • Diperlukan eksplorasi intraabdomen sebelum tindakan definitif
     • Dilakukan pada tumor stadium dini sampai stadium lanjut lokal yang masih resectable
     • Tidak ada peningkatan tekanan intrabdomen 

Tatalaksana: TERAPI SISTEMIK

1. Kemoterapi: Dapat sebagai  terapi adjuvan, neoadjuvant, atau paliatif. Terapi adjuvan direkomendasikan untuk KKR stadium III dan stadium II yang memiliki risiko tinggi. Contoh: 5-FU, leucovorin, capecitabine, oxaliplatin, irinotectan. 
2. Targeted Therapy (Biologis) : Sudah tersedia di Indonesia yaitu Bevacizumab, Cetuximab, Ziv-Aflibercept.
3. Regimen Terapi : Saat ini yang dianjurkan adalah FOLFOX 6 atau modifikasinya (mFOLFOX6).

Radioteraphy

• Modalitas radiotherapy berlaku hanya untuk kanker rectum. 
• Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan pada tumor yang dapat direseksi maupun tidak dengan tujuan:
  1. Mengurangi risiko kekambuhan local
  2. Meningkatkan tingkat resektabilitas pada tumor
  3. Mengurangi jumlah sel tumor yang viable ???? mencegah kontaminasi sel dan seeding melalui darah saat operasi.
• Kekambuhan locoregional pada kasus keganasan rectum dipengaruhi oleh:
  1. Keterlibatan tumor pada batas reseksi
  2. KGB Positif
  3. Invasi pembuluh darah

Pencegahan

• Inactivity : Melakukan aktivitas minimal 30 menit/hari selama 5 hari/minggu
• Obesity : Menjaga agar BMI di antara 18.5 – 23.0
• High Meat Diet (Processed or Deep Fried) : Mengkonsumsi makanan tinggi serat dan suplemen vitamin D
• Merokok : Konsultasi untuk berhenti merokok
• Alkohol : Berhenti mengkonsumsi alkohol

Stadium saat diagnosis merupakan salah satu faktor utama yang berkaitan dengan luaran kanker kolorektal.

Reseksi dengan batas bebas tumor dapat menjadi tujuan terapi kuratif pada penyakit yang dapat dioperasi.

Jumlah kelenjar getah bening yang terlibat memengaruhi klasifikasi dan perkiraan risiko.

Metastasis jauh mengubah tujuan dan urutan terapi.

Derajat diferensiasi, invasi vaskular, dan biomarker menambah informasi prognosis.

Respons terhadap terapi neoadjuvan penting pada kanker rektum lokal lanjut.

Sebagian pasien terpilih dapat membahas preservasi organ setelah respons klinis lengkap dengan pemantauan intensif.

Tindak lanjut menilai kekambuhan, efek terapi, dan kebutuhan rehabilitasi.

Angka survival dari populasi tidak memprediksi hasil individual secara pasti.

Perkiraan prognosis sebaiknya diperbarui setelah data patologi dan respons terapi tersedia.