Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis terjadi ketika jaringan intraabdomen menonjol melalui area lemah pada dinding abdomen bagian bawah.

Keluhan dapat berupa benjolan di lipat paha yang membesar saat berdiri, batuk, atau mengejan.

Sebagian pasien merasakan rasa berat atau nyeri, sedangkan sebagian lainnya tidak bergejala.

Pemeriksaan klinis biasanya menjadi dasar diagnosis pada hernia yang tampak dan dapat diraba.

Hernia groin mencakup hernia inguinalis dan femoralis, yang perlu dibedakan karena lokasi dan risikonya berbeda.

Hernia inguinalis dapat bersifat indirek atau direk berdasarkan hubungan dengan pembuluh epigastrika inferior.

Pilihan penanganan mempertimbangkan gejala, jenis hernia, kondisi pasien, dan preferensi setelah konseling.

Observasi dapat dipertimbangkan pada sebagian laki-laki dengan hernia inguinalis tanpa gejala atau bergejala minimal.

Nyeri yang semakin berat, benjolan tidak dapat direduksi, muntah, atau tanda obstruksi memerlukan penilaian segera.

Pedoman HerniaSurge 2023 merangkum bukti dan rekomendasi untuk tata laksana hernia groin pada orang dewasa.

Merupakan suatu saluran berbentuk tabung panjang 4-6 cm terletak di atas ligamentum inguinale. 

Yang membatasi kanalis inguinalis adalah :

1. Anterior : aponeurosis MOE, dan 1/3 lateral m. Obliqus internus
2. Posterior : dibentuk oleh M. Tranversus abdominis, bersatu dg fasia transversalis dan membentuk dinding posterior bagian lateral. Bagian medial : dibentuk oleh fasia transversalis dan conjoint tendon
3. Superior : dibentuk oleh serabut tepi bawah MOI dan m. Tranversus abdominis dan aponeurosis MOE. 
4. Inferior : dibentuk oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lakunare

Isi Funikulus spermatikus:

3 Fasia :

1. Fasia spermatika eksterna (dari MOE)
2. Fasia kremasterika (dari MOI)
3. Fasia spermatika interna (darii M. Tranversus abdominis) 

3 Arteri :

1. Arteri testicularis (cabang dari Aorta abdominalis)
2. Arteri kremasterika (cabang dari A. epigastrika inferior, cabang dari a. iliaka eksterna)
3. Arteri diferensialis (cabang dari A. vesikalis superior, cabang dari a. iliaka interna)

3 vena: 

1. Pleksus pampiniformis dan vena testikularis 
2. Vena kremasterika
3. Vena diferensialis

3 nervus

1. Nervus geneitofemoralis pars genitalis
2. Nervus ilioinguinalis
3. Nervus simptatikus

Corona Mortis

The "corona mortis" is an anatomical variant, an anastomosis between the obturator and the external iliac or inferior epigastric arteries or veins.

• Batas inferior : Ligamentum inguinale
• Batas medial : tepi lateral m. rectus abdominis
• Batas superolateral : vasa epigastrica inferior

• Nervus iliohipogastrika, berada pada konjoin tendon di luar kanalis inguinalis 
• Nervus ilioinguinal, berada pada funikulus spermatikus pada kanalis inguinalis 
• Nervus genitofemoralis pars genitalis berada dalam funikulus spermatikus

• N. iliohipogastrika sering cedera saat operasi laparaskopi herniorepair, karena letaknya lebih dalam. Bisa cedera saat diseksi flap MOE, atau saat fiksasi mesh ke konjoin tendon. Bisa juga terjahit saat menutup MOE.
• N. ilioinguinal sering cedera saat open herniorepair, karena letaknya lebih superfisial. 
• N. genitofemoralis pars genitalis sering cedera saat diseksi kantong hernia, karena terletak pada funiculus spermatikus.

Hernia inguinalis terbentuk melalui kombinasi kelemahan jaringan dinding abdomen dan tekanan mekanis.

Perubahan jaringan ikat dan anatomi kanalis inguinalis dapat memengaruhi kekuatan area tersebut.

Peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang dapat memperjelas benjolan pada orang yang memiliki kerentanan anatomi.

Batuk kronis, konstipasi, atau mengejan dapat menambah tekanan, tetapi bukan penyebab tunggal pada semua pasien.

Usia dan jenis kelamin biologis berkaitan dengan distribusi kejadian hernia groin.

Riwayat hernia sebelumnya atau operasi hernia dapat memengaruhi penilaian kemungkinan hernia berulang.

Status merokok dan kondisi kesehatan umum penting dipertimbangkan dalam evaluasi praoperasi.

Faktor risiko membantu perencanaan, tetapi tidak dapat memastikan jenis hernia tanpa pemeriksaan.

Tidak semua benjolan lipat paha merupakan hernia inguinalis sehingga diagnosis alternatif harus dipikirkan.

Pedoman menekankan penyesuaian keputusan terhadap anatomi, gejala, pasien, serta kemampuan tim bedah.

Kanalis inguinalis merupakan lintasan anatomi antara rongga abdomen dan regio inguinal.

Pada hernia indirek, kantong masuk melalui cincin inguinal dalam dan berjalan bersama struktur korda spermatika pada laki-laki.

Pada hernia direk, tonjolan melewati area dinding posterior kanalis inguinalis.

Kelemahan jaringan dan perubahan kolagen dapat mengurangi kemampuan dinding menahan tekanan.

Peningkatan tekanan abdomen mendorong isi rongga melalui area yang rentan.

Hernia dapat membesar seiring waktu, tetapi kecepatan perubahan berbeda antarindividu.

Isi kantong yang masih dapat kembali ke abdomen disebut dapat direduksi.

Jepitan isi hernia dapat menghambat aliran vena atau arteri dan menimbulkan keadaan gawat.

Obstruksi usus dapat terjadi bila segmen usus terjebak di dalam kantong hernia.

Hubungan anatomi dan gejala perlu dinilai bersama untuk membedakan hernia inguinalis dari penyebab nyeri lipat paha lainnya.

Hernia groin dibagi menjadi hernia inguinalis dan hernia femoralis menurut lokasi defek.

Hernia inguinalis dibedakan menjadi direk dan indirek berdasarkan hubungannya dengan pembuluh epigastrika inferior.

Klasifikasi EHS mencatat lokasi lateral, medial, atau femoral serta ukuran defek dan status primer atau berulang.

Hernia primer adalah hernia yang belum pernah diperbaiki melalui operasi.

Hernia berulang muncul kembali setelah perbaikan sebelumnya.

Hernia dapat dideskripsikan sebagai dapat direduksi, inkarserata, atau terstrangulasi berdasarkan keadaan isinya.

Inkarserasi menggambarkan isi yang terjebak dan tidak dapat direduksi, sedangkan strangulasi melibatkan gangguan perfusi.

Istilah klinis tersebut tidak boleh disimpulkan dari ukuran benjolan saja.

Klasifikasi membantu komunikasi, pemilihan pendekatan operasi, dan pencatatan luaran.

Pemeriksaan langsung tetap diperlukan untuk memastikan kategori yang paling sesuai.

Tanyakan kapan benjolan pertama kali terlihat dan bagaimana perubahannya dari waktu ke waktu.

Pastikan lokasi benjolan, apakah muncul saat berdiri atau mengejan, dan apakah mengecil saat berbaring.

Tanyakan apakah benjolan dapat didorong kembali dengan mudah atau pernah menetap di luar.

Gali karakter nyeri, pemicu, durasi, penjalaran, serta pengaruhnya terhadap aktivitas harian.

Tanyakan mual, muntah, distensi, dan perubahan buang air besar yang dapat mengarah pada obstruksi.

Demam, perubahan warna kulit, atau nyeri mendadak berat meningkatkan kekhawatiran terhadap komplikasi.

Riwayat operasi hernia penting untuk mengenali kemungkinan kekambuhan dan pendekatan operasi terdahulu.

Tanyakan batuk kronis, konstipasi, gangguan berkemih, serta kondisi medis yang memengaruhi anestesi.

Pada perempuan, nyeri dan benjolan groin perlu dievaluasi dengan perhatian terhadap kemungkinan hernia femoralis.

Anamnesis membantu menentukan urgensi, tetapi diagnosis tetap memerlukan pemeriksaan fisik yang sesuai.

• Periksa Pasien dalam keadaan berdiri dan berbaring
• Inspeksi : Tampak benjolan di lipatan paha simetris atau asimetris pada posisi berdiri. Jika tidak muncul, manuver valsava. Tampak benjolan lonjong (HIL) atau bulat (HIM), dilihat apakah ada tanda radang/tidak
• Palpasi : bentuk, konsistensi, lakukan reposisi bisa masuk atau tidak, dilakukan tes provokasi
• Auskultasi : Bising usus pada benjolan

Brunicardi C. Andersen DK, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 11e. 2019. New York: McGraw Hill.

1. Zieman test: Penderita posisi berdiri/kantong hernia terisi, pemeriksaan yang dilakukan pada bagian kanan dengan tangan kiri, dan sebaliknya. Digiti II tangan kita diletakkan di atas anulus inguinalis internus 1.5cm di atas pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum. Digiti III diletakkan di trigonum hasselbach. Digiti IV di di fossa ovalis. Pasien batuk atau mengejan. Bila dorongan di digiti II berarti HIL, digiti III HIM, dan digiti IV hernia femoralis.
2. Thumb Test: Penderita posisi tidur terlentang atau berdiri. Benjolan dimasukkan ke rongga perut. Ibu jari kita tekan pada annulus internus. Pasien mengejan atau meniup dengan hidung tertutup, atau batuk. Bila ada benjolan berarti HIM. Bila tidak ada benjolan berarti HIL.
3. Finger Test: Gunakan jari telunjuk atau kelingking, invaginasikan skrotum menelusuri annulus eksternus sampai dapat mencapai canalis inguinalis. Pasien diminta batuk atau mengejan. Bila dorongan pada ujung jari maka HIL, jika dorongan di samping jari maka HIM. 

International guidelines for groin hernia management 2018 . The HerniaSurge Group

Tata Laksana – Non Operatif

• Indikasi : 
  1. Pada penderita hernia inguinal asimtomatik atau gejala minimal
  2. Bila penderita masih menolak operasi
  3. Pada penderita Hernia yang disertai penyakit berat (asites, tumor paru, sirosis) 
• Konservatif : reposisi dan pemakaian penyangga (sabuk TRUSS), watchful waiting. 
• Tetap diskusikan dengan pasien untuk herniorepair elektif

Brunicardi C. Andersen DK, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 11e. 2019. New York: McGraw Hill.

Tatalaksana - Operatif

• Indikasi :
  1. Pada Pasien dengan hernia inkarserata atau strangulate (emergensi)
  2. Pasien HIL anak dan dewasa
  3. Pasien HIM besar dan mengganggu
• Jenis Anastesi : Locoregional, regional, atau general anestesi
• Herniorepair terdiri dari :
  1. Herniotomi : Tindakan pemotongan kantong hernia
  2. Herniorafi : Tindakan penguatan dinding abdomen pada sekitar hernia
  3. Hernioplasti : Tindakan pemasangan mesh pada hernia 

Decker E, Currie A, Baig MK. Prolene hernia system versus Lichtenstein repair for inguinal hernia: a meta-analysis. Hernia. 2019 

Herniorepair pada Hernia Inguinalis

Tehnik operasi terbaik ditentukan berdasarkan : 

• resiko komplikasi (nyeri dan rekurensi), 
• kemudahan, 
• kecepatan recovery, 
• cost effective.

Keputusan pemilihan tehnik operasi ditentukan berdasarkan : 

• karakteristik hernia,
• Preferensi ahli Bedah
• Kesediaan sarana dan pre sarana
• Pilihan Pasien 

Metode Non-Mesh

• Dilakukan jika tidak tersedia mesh atau Pasien tidak bersedia menggunakan mesh
• Metode yang disarankan : Shouldice, Halsted, Basini, Mc-Vay, Desarda 

Metode dengan Mesh 

• Direkomendasikan pada Pasien hernia inguinalis sebagai pilihan utama
• Boleh dengan tehnik Lichtenstein atau laparoskopi, sesuai preferensi ahli bedah
• Tehnik laparo-endoskopik lebih cepat recovery, resiko nyeri lebih rendah, dan cost effective.
• Pada tehnik laparoskopik bisa dengan TAPP atau TEP

Dibandingkan tehnik non-mesh pada tehnik mesh-based memiliki rasio rekurensi yang lebih rendah dan resiko nyeri post-operatif yang sama, sehingga metode dengan mesh  lebih direkomendasikan.
International guidelines for groin hernia management 2018, The HerniaSurge Group

Laparoskopi hernia repair:

1. Transabdominal Pre-Peritoneal (TAPP)
2. Total ekstraperitoneal (TEP).

Hernia repair posterior: Stoppa

Perjalanan hernia tanpa gejala dapat berlangsung stabil untuk suatu waktu, tetapi pemantauan gejala tetap diperlukan.

Hernia yang menimbulkan keluhan dapat mengganggu aktivitas dan kualitas hidup.

Operasi bertujuan memperbaiki defek serta mengurangi gejala, namun tidak menghilangkan semua risiko.

Kekambuhan dan nyeri inguinal pascaoperasi merupakan luaran penting yang dipantau.

Risiko luaran dipengaruhi karakter hernia, kondisi pasien, teknik, dan pengalaman operator.

Pendekatan laparo-endoskopik dapat memberi pemulihan lebih cepat dan mengurangi nyeri kronis pada hernia unilateral primer sederhana bila keahlian tersedia.

Teknik tersebut memiliki kurva belajar dan tidak selalu sesuai untuk semua pasien.

Pendekatan terbuka dapat lebih sesuai pada situasi tertentu, termasuk anatomi atau riwayat operasi yang menyulitkan.

Konseling perlu menjelaskan manfaat, risiko, alternatif, dan harapan pemulihan secara realistis.

Angka keberhasilan individual harus dibahas oleh operator berdasarkan keadaan pasien dan layanan setempat.

Hernia inguinalis yang jelas pada pemeriksaan sering dapat didiagnosis secara klinis tanpa pencitraan rutin.

Pencitraan dipertimbangkan bila benjolan tidak tampak atau temuan pemeriksaan meragukan.

Ultrasonografi dapat menilai regio groin secara dinamis saat pasien melakukan manuver tertentu.

Hasil ultrasonografi bergantung pada teknik pemeriksaan dan pengalaman pemeriksa.

MRI dapat membantu pada dugaan hernia tersembunyi atau ketika diagnosis banding jaringan lunak masih luas.

CT dapat dipakai bila perlu menilai anatomi abdomen dan kemungkinan komplikasi atau diagnosis lain.

Pilihan modalitas mempertimbangkan pertanyaan klinis, kondisi pasien, biaya, serta akses setempat.

Pencitraan negatif tidak selalu meniadakan hernia kecil bila gejala dan pemeriksaan tetap mengarah.

Interpretasi radiologi perlu dikaitkan dengan sisi keluhan dan temuan klinis.

Pemeriksaan tambahan sebaiknya dilakukan bila hasilnya berpotensi mengubah keputusan tata laksana.

Diagnosis dimulai dengan melihat dan meraba kedua regio groin saat pasien berdiri dan berbaring.

Pemeriksaan dapat diulang saat batuk atau melakukan manuver yang meningkatkan tekanan intraabdomen.

Lokasi terhadap ligamentum inguinale dan tuberkulum pubikum membantu membedakan hernia inguinalis dari femoralis.

Pemeriksa menilai ukuran, nyeri, konsistensi, dan kemampuan isi hernia untuk direduksi.

Pemeriksaan kedua sisi berguna karena keluhan tidak selalu terbatas pada sisi yang dilaporkan.

Benjolan dapat berasal dari limfonodi, lipoma, hidrokel, aneurisma, atau kelainan jaringan lain.

Jika temuan klinis tidak konklusif, ultrasonografi atau modalitas pencitraan lain dapat dipilih.

Nyeri groin tanpa benjolan memerlukan pertimbangan penyebab muskuloskeletal dan saraf.

Tanda obstruksi atau dugaan strangulasi mengubah evaluasi menjadi penilaian yang mendesak.

Kesimpulan diagnosis dicatat bersama sisi, jenis, gejala, serta komplikasi yang ditemukan.