Fracture of Mandible (Fraktur mandibula)

Os Mandibula

• Terbentuk dari proses osifikasi intramembran
• Tulang fasial yang paling kuat
• Memiliki struktur fisik seperti tulang panjang yang bengkok dengan kartilago artikularis di kedua ujungnya

Struktur Anatomi Os. Mandibula

Corpus os. mandibula

• Aspek anterior os. mandibula
• Membentang dari angulus os. mandibula dekstra ke angulus os. mandibula sinistra
• Terdiri dari 2 sisi dan 2 batas
  • 2 sisi : Sisi eksternal dan internal.
  • 2 batas : Batas superior (alveolar border), dan batas inferior (inferior border)
• Batas antara corpus dan rami os. mandibula : garis dari angulus os. mandibula ke incisura coronoid os. Mandibula (garis merah)
• Struktur prominen → simfisis dan parasimfisis

Angulus os. mandibula :

• Struktur anatomis os. mandibula yang lebih lemah dibanding struktur lainnya

Rami os. mandibula

• Terdiri dari 2 sisi permukaan dan 4 batas
• 2 sisi permukaan : medial dan lateral
  • Permukaan medial : Foramen mabidularis, sulcus myohyoid, lingual os. mandibula
  • Permukaan lateral : linea obliqua os. mandibula
• 4 batas : batas superior, inferior, anterior, posterior
• Superior : processus coronoid, processus condyloid.
• Inferior : kelanjutan dari batas inferior corpus os. mandibula
• Anterior : kelanjutan dari linea obliqua os. mandibula
• Posterior : Kelanjutan dari batas inferior ramus os. mandibula, terletak lebih profunda dari glandula parotis

Otot Mandibula

Inervasi

• Motoris: N. Facialis r. Temporofacial et cervicofacial → melewati batas posterior ramus mandibula pada area subcondylar
• Sensoris:
  • N. Mandibularis (CN. V3) → melewati foramen ovale ke fossa infratemporalis → menginervasi otot mastikasi
  • N. Buccalis → melewati medial ramus ascendens dan bercabang melingkupi bagian lateral M. Buccinator
  • N. Auriculotemporal → memiliki cabang ke sendi temporomandibular
  • N. Alveolaris inferior → melewati fossa infratemporal dan foramen mandibularis pada bagian medial ramus ascendens
  • N. Mentalis → keluar melalui foramen mentalis yang umumnya terletak di antara premolar mandibular, lebih dari 2 mm di bawah apex premolar mandibular kedua.

Vaskularisasi

A. Alveolaris inferior → vaskularisasi dominan pada mandibula

• Berasal dari A. Maxillaris → A. Carotis externa
• Melewati foramen mandibularis
• Bercabang menjadi r. Mylohyoid dan r. Lingualis
• Setelah melewati foramen mental → menjadi A. Mentalis
• Memvaskularisasi gusi, gigi, dan saraf

---

 

 

Klasifikasi Umum Fraktur oleh Kruger :

1. Fraktur tertutup adalah fraktur linear, yang tidak terpajan udara luar dan tidak menembus cavum oris.
2. Fraktur terbuka adalah fraktur yang menyebabkan luka terbuka, sehingga fragmen tulang terpajan udara luar atau menembus cavum oris.
3. Fraktur kominuta adalah fraktur yang menyebabkan tulang terpecah menjadi banyak fragmen.
4. Fraktur kompleks adalah fraktur yang menyebabkan cedera organ vital.
5. Fraktur impaksi adalah fraktur yang menyebabkan salah satu fragmen patahan tulang terdorong dengan kuat ke fragmen tulang lainnya.
6. Fraktur greenstick adalah fraktur salah satu lapisan korteks sementara lapisan korteks lainnya bengkok.
7. Fraktur patologis adalah fraktur spontan akibat cedera ringan atau gerakan otot normal.

---

Klasifikasi Dingman dan Natvig

Klasifikasi AOCMF

Klasifikasi Berdasarkan fraktur dan lokasi injury

Klasifikasi berdasarkan biomekanika mandibula

A. Horizontally favorable fracture :

• Garis fraktur supero-inferior dengan ujung superior lebih posterior dibanding ujung inferior

• M. Masseter menarik fragmen distal ke arah superior, m. suprahyoid menarik fragmen proksimal ke arah inferior sehingga meningkatkan stabilitas fraktur

B. Horizontally unfavorable fracture :

• Garis fraktur supero-inferior dengan ujung superior berada di anterior, ujung inferior berda di posterior

• M. masseter menarik fragmen distal ke arah superior, m. suprahyoid menarik fragmen proksimal ke arah inferior menjauhkan fragmen patahan tulang sehingga mengurangi stabilitas fraktur

C. Vertically favorable fracture :

• Garis fraktur membentang dari lapisan korteks buccal hingga lingual. Ujung garis fraktur buccal lebih proksimal, dan ujung lingual lebih distal.

• M. pterygoid medialis menarik fragmen tulang distal mendekat ke proksimal sehingga meningkatkan stabilitas fraktur.

D. Vertically unfavorable fracture :

• Garis fraktur membentang dari lapisan korteks buccal hingga lingual. Ujung garis fraktur lingual lebih proksimal dibandingkan ujung buccal.

• M. pterygoid medialis menarik fragmen tulang proksimal ke arah buccal sementara fragmen distal menjauhi fragmen proksimal ke arah lingual sehingga menurunkan stabilitas fraktur.

Klasifikasi Completeness Fraktur

• Fraktur komplit adalah fraktur di mana garis fraktur membagi tulang menjadi fragmen yang terpisah.

• Fraktur inkomplit adalah fraktur di mana garis fraktur tidak memotong tulang secara sempurna menjadi fragmen terpisah.

Klasifikasi Berdasarkan Mekanisme Terjadinya Fraktur

• Klasifikasi ini meliputi beberapa jenis, yaitu: Fraktur avulsi, Fraktur akibat gaya bengkok, Fraktur burst, Fraktur contrecoup, dan Fraktur torsional.

Klasifikasi Berdasarkan Jumlah Fragmen

• Klasifikasi ini mencakup Fraktur tunggal, Fraktur multipel, dan Fraktur kominuta.

Klasifikasi Keterlibatan Integumen

• Klasifikasi ini dibagi menjadi Fraktur tertutup atau Fraktur terbuka.

Klasifikasi Berdasarkan Bentuk Fraktur

• Klasifikasi ini meliputi Fraktur transversa, Fraktur oblik, dan Fraktur butterfly.

 

 

 

 

 

Tanyakan

1. Mekanisme trauma
2. Gejala klinis

---

Gejala klinis fraktur mandibula meliputi:

• Nyeri saat menggerakkan rahang.
• Ketidakmampuan untuk menyatukan gigi atas dan gigi bawah dengan sempurna.
• Pembengkakan (bengkak) pada area yang cedera.
• Kesulitan menelan.
• Kesulitan atau keterbatasan saat membuka atau menutup mulut.
• Wajah tampak tidak simetris.
• Keluarnya darah dari mulut dan/atau telinga.
• Terdapat nyeri tekan pada lokasi fraktur.
• Adanya rasa baal (mati rasa) pada labia inferior (bibir bawah).
• Terjadi hipersalivasi (produksi air liur berlebihan).
• Ditemukan gigi goyang.
• Gusi berdarah.

Hasil Pemeriksaan Inspeksi pada fraktur mandibula meliputi:

1. Ditemukan adanya hematoma pada lokasi fraktur.
2. Terjadi perubahan warna kulit atau ekimosis.
3. Wajah tampak asimetris.
4. Ditemukan adanya trismus (keterbatasan membuka mulut).
5. Tampak adanya abrasi, kontusio, dan/atau laserasi.
6. Terdapat step deformity (perbedaan ketinggian/tangga pada tulang).
7. Terjadi maloklusi (ketidaksesuaian gigitan).
8. Ditemukan hematoma sublingual (Coleman's sign).
9. Terjadi lidah jatuh (penurunan posisi lidah).

Hasil Pemeriksaan Palpasi menunjukkan adanya:

• Krepitasi pada lokasi fraktur.
• Mobilitas abnormal pada lokasi fraktur.
• Terdapat fraktur, mobilitas, ekstrusi, atau intrusi gigi.
• Nyeri tekan pada lokasi fraktur.
• Mobilitas intersegmental saat dilakukan pemeriksaan palpasi bimanual.
• Step-off (sejenis step deformity yang teraba saat palpasi).

---

Bimanual palpation merupakan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi mobilitas abnormal pada lokasi fraktur.

1. Pemeriksa mencengkeram mandibula sisi kanan dan kiri.
2. Jari telunjuk kanan dan kiri meraba pada sisi oklusal mandibula.
3. Ibu jari meraba margo inferior corpus os. mandibula.
4. Gerakkan segmen proksimal dan distal mandibula ke arah supero-inferior dan antero-posterior.

Pada fraktur mandibula, pemeriksa dapat mengidentifikasi adanya gerakan intersegmental saat dilakukan pemeriksaan palpasi bimanual.

---

Compression Test:

• Compression test dilakukan apabila pada pemeriksaan klinis, dan radiologis tidak muncul manifestasi klinis fraktur mandibula.
• Vertical compression : Pemeriksa meletakkan satu sisi telapak tangan pada bagian kranial. Tangan sisi lainnya menggenggam dan diletakkan di dagu. Kemudian lakukan gerakan kompresi.
• Horizontal compression : Kedua tangan menggenggam dan diletakkan pada margo posterior ramus os. mandibula, kemudian lakukan gerakan kompresi.

Pada kasus fraktur mandibula, pasien akan merasakan nyeri tekan.

 

Tujuan Tata Laksana

• Memulihkan anatomi mandibula
• Imobilisasi
• Mencegah komplikasi
• Rehabilitasi fungsi

Prinsip Tata Laksana

1. Reduksi fraktur adekuat
2. Stabilitas adekuat untuk mengoptimalkan proses bone healing
3. Pengembalian oklusi seperti sebelum terjadinya cedera
4. Pengembalian fungsi mandibula
5. Hindari komplikasi (malunion, nonunion, infeksi dan cedera saraf)

---

Emergency Management (Tata Laksana Gawat Darurat)

This section outlines the initial steps for emergency care:

• Stabilisasi airway, breathing, circulation: This refers to the primary assessment and stabilization of the patient's ABC (Airway, Breathing, Circulation), which is standard in emergency protocols.

• Suturing luka intra- dan ekstraoral: Suturing (stitching) of intra- and extraoral wounds (wounds inside and outside the mouth).

• Imobilisasi awal: Initial immobilization, which includes:

  • Bridle wiring

  • Bebat tekan (Barton Bandage)

---

Bridle Wiring

• Metode reduksi dan fiksasi menggunakan kawat berukuran 24- hingga 26- gauge, dengan anestesi lokal. Kawat dililitkan ke gigi yang paling dekat.

• Translation: This is a reduction and fixation method using 24- to 26- gauge wire, with local anesthesia. The wire is wrapped around the nearest teeth.

• The adjacent image shows a close-up of the Bridle wiring technique applied to the teeth.

---

Bebat tekan (Barton Bandage)

• Merupakan metode fiksasi sementara pada area mandibular menggunakan elastis/kassa steril/kain berukuran kecil

• Translation: This is a temporary fixation method for the mandibular area (lower jaw) using elastic/sterile gauze/small-sized cloth.

• The bottom-left image shows a person with a Barton bandage applied to the head and jaw.

---

Tata Laksana Definitif Fraktur Stabil : Reduksi Tertutup

Indikasi

• Fraktur nondisplaced favorable / Fraktur stabil
• Fraktur kominuta dengan fragmen tulang sangat hancur
• Fraktur mandibula pada pasien yang tidak memiliki gigi
• Sedikit jaringan lunak di atas lokasi fraktur
• Fraktur processus coronoid

Kontraindikasi

• Pasien dengan riwayat asma dan parkinsonisme

Kelebihan

• Tidak membutuhkan prosedur rawat inap
• Cost-effective
• Mencegah kerusakan organ vital di sekeliling mandibula

Kekurangan

• Restriksi membuka mulut selama 4 minggu
• Restriksi diet hanya boleh diet cair
• Sulit menjaga higien oral
• Penurunan berat badan
• Trismus parsial

---

Tata Laksana Definitif Fraktur Tidak Stabil : Reduksi Terbuka

Indikasi

• Fraktur displaced unfavorable / Fraktur tidak stabil
• Fraktur multipel
• Terdapat midface atau condylar fracture
• Prosedur intramaxillary fixation tidak memungkinkan
• Pada pasien yang membutuhkan waktu pemulihan yang cepat

Kontraindikasi

• Pasien dengan kontraindikasi general anesthesia
• Fraktur kominuta berat dan terdapat kerusakan/kehilangan jaringan lunak
• Infeksi berat pada lokasi fraktur
• Pasien menolak operasi

Pendekatan operatif

• Intraoral
• Ekstraoral
• Transbuccal

---

Tata Laksana Reduksi Terbuka

Intraoral Approach

• Pendekatan operasi dengan insisi di dalam cavum oris
• Dilakukan pada fraktur regio simfisis dan parasimfisis
• Insisi setidaknya 5 mm dari mucogingival junction pada mukosa labium inferior

Transbuccal Approach

• Pendekatan operasi dengan pemasangan plate dan drilling pada bagian lateral mandibular, dan divisualisasi secara langsung secara transoral.
• Dilakukan pada fraktur regio angulus/ramus
• Di tengah → irisan 5-10 mm dari gigi; mendekati foramen mentalis
• → irisan mendekati gigi (kerugian: penjahitan sulit)
• (The image on the left illustrates the Intraoral Approach, and the image on the right illustrates the Transbuccal Approach.)

Extraoral Approach

• Pendekatan operasi dengan insisi di luar cavum oris
• Risdon's Incision: insisi submandibular 2 cm dari margo inferior os.mandibula untuk menghindari kerusakan r. marginalis mandibulae n. facialis.
• Idealnya insisi dilakukan pada permukaan kulit dengan tekanan permukaan yang rendah (Langer's line)
• (The image illustrates the location of the incision below the mandible.)

---

Tata Laksana Reduksi Terbuka

Langkah prosedur

1. Insisi intra-/ekstraoral setidaknya 5 mm dari mucogingival junction
2. Singkap lokasi fraktur
3. Pisahkan area tulang dengan otot sekitarnya
4. Kuretase jaringan granulasi, irigasi menggunakan normal saline
5. Reduksi dengan bantuan bone holding forceps atau chin retractor
6. Imobilisasi menggunakan maxillomandibular fixation
7. Fiksasi dengan plate dan screw
8. Penutupan luka operasi
9. Bebat tekan di atas lokasi operasi

---

Tindakan Pasca Operasi

1. Dilakukan penguncian mulut (dengan IDW/IMW/arcbarr) untuk imobilisasi rahang selama maks. 2 minggu (untuk mencegah joint stiffness rahang pada pasien usia ekstrem)
2. Analgetik
3. Antibiotik (sejak preoperasi)
4. Oral hygiene: kumur dengan cairan antiseptik, rajin sikat gigi, jika minum/makan non air putih selalu bersihkan setelahnya
5. Diet cair