Open Cholecystectomy (Kolesistektomi terbuka)

Kolesistektomi terbuka adalah pengangkatan kandung empedu melalui insisi abdomen.

Kolesistektomi laparoskopik menjadi pendekatan standar bagi banyak pasien dengan batu simptomatik yang sesuai.

Operasi terbuka dapat direncanakan pada keadaan tertentu atau dipilih sebagai konversi saat pendekatan laparoskopik tidak aman.

Inflamasi berat, jaringan parut, anatomi yang tidak jelas, atau perdarahan dapat menyulitkan diseksi.

Konversi merupakan keputusan keselamatan dan tidak selalu menandakan kegagalan operasi.

Tujuan utama adalah mengendalikan penyakit bilier sambil melindungi saluran empedu dan struktur vaskular.

Pada kandung empedu yang sulit, kolesistektomi subtotal dapat menjadi alternatif bailout pada pasien terpilih.

Bukti komparatif antara subtotal dan total pada kasus sulit masih didominasi penelitian observasional.

Pilihan pendekatan ditentukan oleh kondisi pasien, temuan operasi, dan kemampuan tim.

Materi ini menjelaskan konsep umum, bukan panduan teknis untuk melakukan operasi.

Kandung empedu menempel pada permukaan inferior hati.

Fundus, korpus, infundibulum, dan leher merupakan bagian yang dikenali saat operasi.

Leher kandung empedu berlanjut menjadi duktus sistikus.

Duktus sistikus bergabung dengan duktus hepatikus komunis membentuk duktus koledokus.

Arteri sistika biasanya berasal dari arteri hepatika kanan, tetapi variasi asal dan lintasannya dapat terjadi.

Segitiga hepatosistik memberi orientasi terhadap duktus sistikus, duktus hepatikus, dan permukaan hati.

Duktus koledokus berjalan di dalam ligamentum hepatoduodenale.

Inflamasi kronis dapat mengubah bidang diseksi dan menarik struktur di sekitarnya.

Sindrom Mirizzi dan fistula bilier dapat mengaburkan anatomi normal.

Pemahaman variasi anatomi mengurangi risiko cedera saluran empedu.

Kolesistektomi direkomendasikan pada banyak pasien dengan batu kandung empedu simptomatik.

Kolik bilier berulang perlu dibedakan dari nyeri abdomen yang berasal dari organ lain.

Kolesistitis akut dapat memerlukan pengendalian infeksi dan pertimbangan operasi dini sesuai keadaan.

Batu saluran empedu utama memerlukan rencana untuk membersihkan duktus dan menangani sumber batu.

Pankreatitis bilier dan kolangitis mengubah prioritas serta waktu penanganan.

Batu asimtomatik umumnya tidak menjadi indikasi operasi profilaksis bagi setiap orang.

Risiko kanker kandung empedu atau temuan massa dapat membentuk indikasi yang berbeda.

Kondisi jantung, paru, hati, dan risiko anestesi ikut dipertimbangkan.

Pendekatan terbuka dipilih berdasarkan anatomi, penyakit, dan pertimbangan keselamatan operasi.

Keputusan tindakan dibuat setelah manfaat, risiko, dan alternatif dibahas dengan pasien.

Persiapan dimulai dengan memastikan diagnosis dan alasan tindakan.

Riwayat episode nyeri, demam, ikterus, pankreatitis, dan prosedur bilier sebelumnya perlu ditinjau.

Pencitraan membantu menilai batu, ketebalan dinding, pelebaran saluran, dan kemungkinan anatomi sulit.

Pemeriksaan darah dipilih untuk menilai inflamasi, fungsi hati, fungsi ginjal, dan kondisi dasar pasien.

Status nutrisi, penyakit jantung-paru, diabetes, serta obat antikoagulan memengaruhi persiapan.

Pasien diberi penjelasan tentang pendekatan terbuka, kemungkinan konversi, dan alternatif bailout.

Persetujuan tindakan mencakup risiko perdarahan, infeksi, kebocoran empedu, dan cedera saluran.

Antibiotik perioperatif ditentukan berdasarkan kondisi infeksi dan protokol layanan.

Ketersediaan darah, alat, dan dukungan spesialis dipertimbangkan bila operasi diperkirakan kompleks.

Rencana harus dapat disesuaikan dengan temuan aktual selama operasi.

Design Insisi : 

 Teknik operasi: 

1. Insisi dinding anterior abdomen subcostal kanan (kocher incision), dapat juga insisi paramedian kanan
2. Eksplorasi untuk melihat adanya kelainan lain
3. Klem fundus kantong dan didorong keatas Hartmann-klem pouch dan ditarik ke bawah
4. Identifikasi dan isolasi arteri sistika dan duktus sistikus
5. Setelah dibebaskan dari jaringan sekitarnya diikat dengan silk 00 dan dipotong
6. Kantong empedu dibebaskan dari hepar secara tajam dengan gunting dengan merawat perdarahan secara cermat
7. Evaluasi duktus koledokus – tak ada kelainan
8. Luka laparotomi ditutup

Dapat juga dilakukan kolesistektomi secara retrograde, dimulai dari fundus ke arah segitiga Calot. Perdarahan biasanya lebih banyak.

From Above Downward : Fundus First

1. Diseksi area duktus sistikus dan CBD. Identifikasi duktus sistikus, lilit 2x dengan silk 2/0. Identifikasi arteri sistika, ligasi di proksimal dan distal dengan silk 2/0 lalu potong. Jika ada kesulitan/keraguan dalam identifikasi arteri, jangan potong arteri dulu.

2. Dengan menggunakan bovie, diseksi gallbladder dari hepar dari atas ke bawah sampai mencapai ligamentum hepatoduodenal. Inspeksi fossa gallbladder apakah ada kebocoran bile atau perdarahan dan tangani dengan kauter

3. Arteri seharusnya terletak dekat dan pararel dengan duktus sistikus

4. Isolasi duktus sistikus, dengan hati-hati klem duktus sistikus pada sisi proksimal dan sisi distal. Potong di antara kedua klem dan ligasi

5. Ambil gallbladder dan irigasi fossa gallbladder dan kuadran kanan atas

6. Tentukan apakah diperlukan pemasangan drain. Jika ya, gunakan drain Jackson-Pratt dan keluarkan dengan trokarnya. Tutup luka lapis demi lapis 

From Below Upward : Ductus First

1. Diseksi area duktus sistikus dan CBD, identifikasi kedua struktur ini dan arteri sistikus.

2. Ligasi ganda duktus sistikus dan arteri sistikus dengan silk 2/0. Insisi sekeliling serosa gallbladder ± 1 - 1½ cm dari tepi hepar. Dengan menggunakan bovie dan klem pean, diseksi gallbladder dari hepar. Gunakan traksi ke atas dengan dengan menggunakan klem dekat duktus sistikus (pada gallbladder) untuk mempermudah visualisasi dan lapang kerja

Skandalakis Lee J. and John E. Skandalakis. 2014. Surgical Anatomy and Technique : A Pocket Manual. 4Th ed. 2014 ed. New York: Springer New York Imprint Springer

Complication:

1. The most common complications of gallstone disease are acute cholecystitis, acute pancreatitis, ascending cholangitis, and gangrenous gallbladder. Less frequent complications include Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus.
2. Mirizzi syndrome (0.7-1.4%) can be caused by either a single large stone or multiple small stones impacted in Hartmann’s pouch of the gallbladder or in the cystic duct. Recurrent cystic duct obstruction will lead to repeated attacks of cholecystitis and will render the gallbladder distended, thickened, and inflamed.
3. Gallstone ileus is frequently proceeded by an episode of acute cholecystitis. The resulting inflammation and adhesions facilitate the erosion of the offending gallstone through the gallbladder wall forming a cholecystoenteric fistula and allowing the passage of the gallstone. The fistula is most commonly encountered in the duodenum, although it can occur anywhere in the GI tract (colon, stomach, and small bowel)

Abou-Saif A, Al-Kawas FH. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus. Am J Gastroenterol. 2002;97(2):249-254. 

Pilihan pengangkatan kandung empedu meliputi pendekatan laparoskopik dan terbuka.

Konversi ke operasi terbuka dapat dipilih ketika visualisasi atau diseksi laparoskopik tidak aman.

Kolesistektomi subtotal dapat dipertimbangkan ketika identifikasi anatomi untuk reseksi total berisiko.

Subtotal dapat dilakukan dengan menyisakan sebagian dinding kandung empedu sebagai remnant.

Pilihan antara subtotal, konversi terbuka, atau penghentian tindakan bergantung pada keadaan dan keahlian tim.

Meta-analisis kasus sulit menunjukkan bahwa kedua pendekatan memiliki profil komplikasi yang berbeda.

Subtotal dapat mengurangi kebutuhan diseksi berbahaya tetapi berisiko kebocoran empedu atau batu sisa.

Operasi terbuka tidak menghapus risiko cedera duktus bila anatomi tetap tidak jelas.

Drainase kandung empedu dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat menjalani operasi segera.

Pilihan bailout berfokus pada pengendalian sumber penyakit dan perlindungan struktur bilier.