Hemorrhoid (Hemoroid)

Bantalan hemoroid merupakan struktur vaskular normal yang membantu kontinensia dan penutupan kanal anus.

Istilah penyakit hemoroid digunakan ketika bantalan tersebut menimbulkan gejala atau mengalami perubahan patologis.

Gejala yang sering dilaporkan meliputi perdarahan merah segar, prolaps, iritasi, atau rasa tidak nyaman.

Hemoroid internal berasal di atas linea dentata dan sering menimbulkan perdarahan tanpa nyeri.

Hemoroid eksternal berada di bawah linea dentata dan dapat terasa nyeri terutama bila terjadi trombosis.

Keluhan anus tidak selalu disebabkan oleh hemoroid sehingga diagnosis banding tetap diperlukan.

Pemeriksaan dan pilihan terapi mempertimbangkan jenis, derajat prolaps, gejala, serta preferensi pasien.

Asupan serat dan kebiasaan buang air besar menjadi bagian awal tata laksana bagi banyak pasien.

Prosedur rawat jalan atau operasi dapat dipertimbangkan bila gejala menetap atau anatomi mendukung.

Perdarahan rektal perlu dievaluasi sesuai usia, faktor risiko, dan indikasi pemeriksaan kolon.

Anorectal

• Panjang 3-5 cm, dari otot levator ani otot ke anal verge
• Canal termasuk linea dentata, anal glands, otot sfingter ani interna dan eksternal, dan vasa hemoroid. 
• Otot sfingter ani eksterna: otot lurik, dengan persarafan somatik di bawah kendali volunter 
• Otot sfingter ani interna: lanjutan dari bagian dalam, otot polos melingkar dari hindgut, dengan persarafan otonom
• Epitel stratifikatum skuamosa melapisi anal canal, dimulai dari linea dentata 

Arteri

•    Rectum superior : a. Rectalis superior <- a. mesenterika inferior
•    Rectum inferior : a. Rectalis medialis <-  a. iliaka interna
•    Anal Canal : a. Rektalis inferior <-  a. pudenda internal <-  a. internal iliaca.

1. Cabang mesenterika inferior:
   • Arteri rektalis superior: mengalirkan darah ke rektum atas
2. Cabang iliaka interna:
   • Arteri rektal media dan inferior: memberikan darah ke rectum tengah dan bawah 
   • Cabang arteri vesikalis inferior dapat berkontribusi untuk anastomosis rektal.

Vena

• Pleksus vena submukosa berhubungan dengan pleksus vena rektalis eksterna yang berjalan di adventitia. 
• Pleksus vena rektalis memiliki hubungan dengan sistem drainase vena portal dan cava dan adalah dasar untuk pembentukan hemorrhoid (misalnya, dengan hipertensi portal pada liver disease)
• Sistem vena portal (sisi kiri): Cabang mesenterika inferior: drainase pleksus vena rektalis (hemoroidal), turun ke linea  dentata 
• Vena iliaka interna: Pleksus vena rektalis externa (hemoroid) di bawah linea dentate  

Limfatik

• Paralel suplai arteri
• Rektum superior drainase sesuai arteri mesenterika inferior bercabang ke lnn periaorta
• Rektum media dan inferior drainase sepancang arteri iliaka interna bercabang ke lnn pelvica dan lnn periaorta

Netter’s Surgical Anatomy Review 2nd Edition, 2017
 

Penyakit hemoroid berkaitan dengan pembesaran dan pergeseran bantalan anal yang menyokong kanal anus.

Mengejan berulang dapat meningkatkan tekanan pada bantalan hemoroid.

Konstipasi dan tinja keras dapat memperpanjang waktu serta usaha saat defekasi.

Diare yang berulang dan kebiasaan duduk lama di toilet juga dapat memperburuk iritasi pada sebagian orang.

Kehamilan dapat meningkatkan tekanan pelvis dan mengubah kebiasaan buang air besar.

Usia dan perubahan jaringan penyangga dapat berhubungan dengan prolaps bantalan anal.

Hubungan faktor tersebut tidak membuktikan penyebab tunggal pada setiap pasien.

Perdarahan dapat berasal dari kelainan anorektal atau saluran cerna lain.

Riwayat keluarga dan pola hidup membantu konteks, tetapi tidak cukup untuk menegakkan diagnosis.

Evaluasi klinis diperlukan sebelum menganggap perdarahan sebagai hemoroid semata.

Bantalan anal normal berisi jaringan vaskular, otot polos, dan jaringan ikat penyangga.

Perubahan jaringan penyangga dapat membuat bantalan bergeser ke arah distal.

Peningkatan tekanan lokal dapat melebarkan saluran vaskular dan mempermudah perdarahan.

Bantalan internal yang membesar dapat menonjol melalui anus saat defekasi.

Prolaps yang masih kembali sendiri berbeda secara klinis dari prolaps yang memerlukan reduksi manual.

Prolaps yang tidak dapat direduksi dapat mengalami edema dan nyeri.

Trombosis hemoroid eksternal menimbulkan benjolan nyeri akut akibat bekuan pada pleksus subkutan.

Nyeri hebat bukan gambaran khas hemoroid internal sederhana dan mendorong evaluasi penyebab lain.

Perubahan tersebut menjelaskan gejala tetapi tidak menentukan terapi tanpa pemeriksaan.

Derajat penyakit dan dampak terhadap pasien menjadi pertimbangan dalam pemilihan penanganan.

Hemoroid diklasifikasikan menurut hubungannya dengan linea dentata menjadi internal, eksternal, atau gabungan.

Hemoroid internal dapat dinilai dengan klasifikasi derajat prolaps Goligher.

Derajat I tidak mengalami prolaps keluar dari kanal anus.

Derajat II menonjol saat defekasi lalu kembali secara spontan.

Derajat III menonjol dan memerlukan reduksi manual.

Derajat IV menetap di luar dan umumnya tidak dapat direduksi.

Klasifikasi ini menggambarkan prolaps, bukan seluruh intensitas perdarahan atau nyeri.

Hemoroid eksternal tidak dinilai menggunakan derajat Goligher dengan cara yang sama.

Trombosis eksternal dicatat terpisah karena onset nyeri dan temuan fisiknya berbeda.

Klasifikasi membantu komunikasi klinis dan perlu disertai uraian gejala serta pemeriksaan.

Tanyakan kapan keluhan dimulai, frekuensi, durasi, dan perubahan gejala.

Karakter perdarahan meliputi warna, jumlah, hubungan dengan defekasi, dan apakah darah bercampur dengan tinja.

Tanyakan adanya prolaps, rasa mengganjal, gatal, lendir, nyeri, atau benjolan yang muncul mendadak.

Gali pola buang air besar, konsistensi tinja, konstipasi, diare, dan kebiasaan mengejan.

Tanyakan lama waktu yang dihabiskan di toilet dan penggunaan laksatif atau obat bebas.

Riwayat anemia, penurunan berat badan, perubahan pola defekasi, atau nyeri perut memerlukan perhatian khusus.

Usia, riwayat keluarga kanker kolorektal, dan skrining sebelumnya membantu menentukan evaluasi kolon.

Obat antikoagulan dan gangguan pembekuan dapat memengaruhi interpretasi perdarahan.

Nyeri anus akut dapat berkaitan dengan fisura, abses, atau trombosis eksternal.

Riwayat lengkap membantu menghindari atribusi otomatis semua perdarahan pada hemoroid.

Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi perianal untuk melihat benjolan, prolaps, iritasi, fisura, atau tanda infeksi.

Pasien dapat diminta mengejan agar prolaps yang tidak terlihat saat istirahat dapat muncul.

Pemeriksaan colok dubur menilai nyeri, massa, tonus, dan kelainan lain bila dapat ditoleransi.

Colok dubur saja tidak cukup untuk menilai seluruh hemoroid internal.

Anoskopi membantu melihat kanal anus dan bantalan internal secara langsung.

Temuan dicatat menurut lokasi, prolaps, perdarahan, dan adanya trombosis.

Pemeriksaan dapat dimodifikasi bila pasien mengalami nyeri berat atau pemeriksaan tidak memungkinkan.

Massa, ulserasi, atau temuan atipikal perlu evaluasi lebih lanjut.

Pemeriksaan perianal dan anorektal juga mencari diagnosis alternatif seperti fisura atau abses.

Temuan fisik dikaitkan dengan keluhan karena penampakan hemoroid dapat tidak sebanding dengan gejala.

Diagnosis hemoroid sering dapat dibuat melalui anamnesis dan pemeriksaan anorektal.

Pemeriksaan laboratorium dipilih bila perdarahan berulang menimbulkan kecurigaan anemia atau kondisi lain.

Kolonoskopi dipertimbangkan bila sumber perdarahan belum jelas atau terdapat tanda bahaya.

Kebutuhan kolonoskopi juga dipengaruhi usia dan status skrining kanker kolorektal.

Perdarahan yang menetap setelah terapi hemoroid memerlukan evaluasi ulang.

Perubahan pola defekasi, anemia defisiensi besi, dan penurunan berat badan tidak boleh diabaikan.

Pencitraan bukan pemeriksaan rutin untuk hemoroid yang sederhana.

Pemeriksaan tambahan harus menjawab pertanyaan klinis tertentu.

Risiko dan manfaat prosedur dijelaskan sebelum pasien menjalani evaluasi invasif.

Keputusan akhir mempertimbangkan temuan, riwayat, dan pedoman skrining setempat.

Diagnosis didasarkan pada kecocokan keluhan dengan temuan pemeriksaan anus dan rektum.

Perdarahan merah segar dapat sesuai dengan hemoroid internal, tetapi bukan temuan yang spesifik.

Prolaps yang muncul saat defekasi mendukung hemoroid internal prolaps.

Benjolan nyeri akut di tepi anus dapat sesuai dengan trombosis hemoroid eksternal.

Inspeksi dan anoskopi membantu mengonfirmasi kelainan yang tidak terlihat dari pemeriksaan luar saja.

Fisura ani, abses, proktitis, polip, dan neoplasma termasuk diagnosis banding yang relevan.

Pemeriksaan kolon dipertimbangkan bila gejala atau faktor risiko tidak dijelaskan oleh temuan hemoroid.

Derajat prolaps dicatat untuk hemoroid internal dan tidak menggantikan penilaian keluhan.

Diagnosis kerja dapat berubah bila gejala menetap atau temuan baru muncul.

Klasifikasi dan rencana evaluasi perlu disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami pasien.

Manajemen non operatif

1. Medika mentosa : diet berserat, laxantia ringan
2. Skleroterapi : injeksi pada jaringan submukosa
3. Ligasi dengan cincin karet
4. Cryosurgery (bedah beku)
5. Intra Red Cauter / IRC  : menjadi fibrosis

Indikasi Operatif : 

1. Penderita dengan keluhan menahun dan hemoroid derajat III dan IV. 
2. Perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana. 
3. Hemoroid derajat IV dengan thrombus dan nyeri hebat

HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:

1. Hemoroid internal derajat II berulang. 
2. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala. 
3. Mukosa rektum menonjol keluar anus. 
4. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura. 
5. Kegagalan penatalaksanaan konservatif. 
6. Permintaan pasien

Prinsip Hemorrhoidectomy : 

1. Pengangkatan pleksus dan mukosa
2. Pengangkatan pleksus tanpa mukosa

Advices for modern surgical approach to hemorrhoids (personal view)

C. Ratto et al. (eds.), Hemorrhoids, Coloproctology 2, Springer, 2018

Metode : 

1. Ferguson (close technique) : Semua primary piles diangkat dan luka operasi dijahit lengkap (tertutup)
2. Milligan morgan (open technique) : Gold Standard
   • Sejak Milligan - Morgan menjelaskan teknik pembedahan, ada diskusi tentang metode apa yang terbaik untuk mengobati wasir dan hingga saat ini belum ada kesepakatan mengenai hal tersebut (Helios Plapter - Brazil)
   • Semua primary piles diangkat
3. Metode White head (eksis atau jahitan primer longitudinal) : Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol 
4. Metode Langen-beck (eksisi atau jahitan primer radier) Dimana semua sayatan ditempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang dari rectum. 
5. Metode Semi-Open modifikasi Nurhayat-Basrul
   • Dilakukan insisi V-terbalik di anocutan, dilakukan mucosal flap sampai pedikel hemorrhoid, lalu clamp – jahit ikat dan ujung dari insisi V-shape inverted di jahitkan pada pedikel di mukosa rektum, sisi kanan dan kiri dibiarkan terbuka untuk drainage.

The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery Third Edition, 2019

OPTEK Hemoroidektomi

1. Dilatasi anal canal selebar 2 jari : Pasang retractor, masukkan spon kassa ke dalam rectum, kemudian tarik retractor
2. Traksi dengan kassa spon, Ketika ditarik hemorrhoid akan prolapse dan bisa diindentifikasi, kemudian bisa diklem
3. Klem hemostatik lurus : pada anal verge  
4. Buat irisan segitiga dari anal verge ke llinea pectine : dengan traksi pada dua klem, diseksi tumpul dan tajam : diseksi dilakukan ke tepi luar sfingter eksterna
5. Kulit anal harus dipisahkan dan sedikit diluar linea pectinea
6. Jaringan hemorrhoid diangkat, ligasi : kemudian mukosa hingga linea pectinea dijahit dengan continuous  with locking (chromic 0)
7. Saat jahitan dilanjutkan ke luar, jahitkan sedikit pada otot spinchter eksternus.
8. Bagian terdalam dari kulit ditutup dengan aproksimasi subkutan, tepi kulitnya dibiarkan terbuka untuk memberikan drainase yang lebih baik dan mencegah edema pasca operasi

New Procedures : 

1. Rubber Band Ligation
   • Barron : tahun 1963
   • Sangat Praktis
   • Grade I, II
   • Grade III (selective)
   • Boleh diulang sesudah 3 minggu
   • Maksimal dipasang 3 buah
   • Nekrose terjadi 3-5 hari pasca pemasangan
   • Tidak boleh terjadi konstipasi selama ini
   • Rasa sakit pasca RBL : Bila karet dipasang lebih rendah dari linea dentala
   • Angka keberhasilan sampai 79-98% 
   • Tidak boleh dilakukan pada penderita dengan immuno compromised, karena beresiko terjadinya perianal sepsis
2. Stapled Hemorrhoidectomy
   • Pescatori et all – Longo
   • Less Painfull
   • Fasten to heal
   • Grade II, III, IV
   • Sangat menjanjikan 
   • Harga alat cukup mahal (disposible)
   • Memiliki resiko jangka panjang lebih banyak dibandingkan pembedahan kekambuhan
3. Ligasure & Harmonic scalpel
   • Perangkat termal elektro bipolar
   • Pengurangan waktu operasi dan kehilangan darah
   • Tidak ada keuntungan dalam hal nyeri atau pemulihan normal secara aktif.
   • CHEETHAN DAN PHILLIPS: Tidak ada bukti yang lebih unggul dari teknik konvensional. Bipolar electro thermal device
4. Radio Frequency Ablation
   • Wasir stadium awal
   • Lebih efektif dari Koagulasi Infra Merah
   • Gelombang Radio pada 4.0 MH2
   • Sebagai volatisasi seluler
   • Tidak ada jaringan yang terbakar (suhu rendah)
   • Was done direcly over the pile masses (Infra  Red Coagulation was done at the pedicle).
5. Doppler Guide Hemorrhoidal Artery Ligation.
   • Perlu alat khusus
   • Perlu keahlian khusus
   • Tidak populer 
6. Hemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair.
   • Minimal Invasive (2005)
   • Painless (the pile suture technique practice by Farag)
   • Safe
   • Effication Method (Grade III + IV)
   • Main Complain – Bleeding
   • Ligation dengan cromic cat gut 2 0 atraumatic :
         - Jahitan pertama cross hechting pada pedicle
         - Selanjutnya dengan jahitan delujur locking ke distal
           sampai ± 5 mm dibawah linea dental.
         - Tebal jahitan sampai menembus mukosa, sub 
           mukosa dan ½ tebalnya otot sphinter.
7. Laser Treatment

Perawatan post OP

1. Anal higiene : edukasi pada pasien untuk Anal Hygine
2. Pemberian analgetik
3. Steril protective dressing : Tampon dg betadin 1x24 dilepas
4. Bisa diberikan petrolatum/pelembab topical
5. Restriksi diet 2-3 hari, hari ke 3 boleh full diet
6. Rendam duduk dengan air hangat
   • Jika luka terbuka (Tidak di jahit, ) direndam PK (Kalium Permanganat)
   • Jika luka Tertutup (Dijahit) tidak direndam PK
7. Jarang untuk dilakukan anal dilatasi sampai dengan luka sembuh

Komplikasi :

1. Early
   • Perdarahan
   • Nyeri luka operasi 
2. Late :
   • Inkontinensia 
   • Stenosis ani 
   • Fistula & abses
   • Wet ani (soiling) : Cairan mukosa anus keluar (dikarenakan incisi kulit yg terlalu banyak)

Complexity of Colorectal Surgery Decision-Making and Management, 2014 

Keluhan ringan dapat membaik dengan perubahan pola defekasi dan peningkatan serat.

Gejala dapat kambuh bila konstipasi, mengejan, atau kebiasaan pemicu terus berlangsung.

Sebagian pasien memerlukan prosedur rawat jalan bila terapi konservatif tidak cukup.

Hemoroidektomi dapat memberi kontrol gejala pada penyakit tertentu tetapi pemulihan awal dapat disertai nyeri.

Pilihan prosedur disesuaikan dengan anatomi, derajat prolaps, gejala, dan preferensi pasien.

Tidak ada satu prosedur yang paling sesuai untuk seluruh derajat dan seluruh pasien.

Perdarahan berulang setelah penanganan memerlukan penilaian ulang sumber gejala.

Nyeri akut mendadak akibat trombosis memiliki perjalanan yang dapat berbeda dari prolaps kronis.

Kualitas hidup dipengaruhi frekuensi gejala dan respons terhadap perubahan kebiasaan.

Prognosis individu dibahas dengan mempertimbangkan temuan pemeriksaan dan pilihan terapi yang tersedia.