Tatalaksana

Manajemen non operatif

1. Medika mentosa : diet berserat, laxantia ringan
2. Skleroterapi : injeksi pada jaringan submukosa
3. Ligasi dengan cincin karet
4. Cryosurgery (bedah beku)
5. Intra Red Cauter / IRC  : menjadi fibrosis

---

Indikasi Operatif : 

1. Penderita dengan keluhan menahun dan hemoroid derajat III dan IV. 
2. Perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana. 
3. Hemoroid derajat IV dengan thrombus dan nyeri hebat

HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:

1. Hemoroid internal derajat II berulang. 
2. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala. 
3. Mukosa rektum menonjol keluar anus. 
4. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura. 
5. Kegagalan penatalaksanaan konservatif. 
6. Permintaan pasien

---

Prinsip Hemorrhoidectomy : 

1. Pengangkatan pleksus dan mukosa
2. Pengangkatan pleksus tanpa mukosa

---

Advices for modern surgical approach to hemorrhoids (personal view)

C. Ratto et al. (eds.), Hemorrhoids, Coloproctology 2, Springer, 2018

---

Metode : 

1. Ferguson (close technique) : Semua primary piles diangkat dan luka operasi dijahit lengkap (tertutup)
2. Milligan morgan (open technique) : Gold Standard
   • Sejak Milligan - Morgan menjelaskan teknik pembedahan, ada diskusi tentang metode apa yang terbaik untuk mengobati wasir dan hingga saat ini belum ada kesepakatan mengenai hal tersebut (Helios Plapter - Brazil)
   • Semua primary piles diangkat
3. Metode White head (eksis atau jahitan primer longitudinal) : Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol 
4. Metode Langen-beck (eksisi atau jahitan primer radier) Dimana semua sayatan ditempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang dari rectum. 
5. Metode Semi-Open modifikasi Nurhayat-Basrul
   • Dilakukan insisi V-terbalik di anocutan, dilakukan mucosal flap sampai pedikel hemorrhoid, lalu clamp – jahit ikat dan ujung dari insisi V-shape inverted di jahitkan pada pedikel di mukosa rektum, sisi kanan dan kiri dibiarkan terbuka untuk drainage.

The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery Third Edition, 2019

---

OPTEK Hemoroidektomi

1. Dilatasi anal canal selebar 2 jari : Pasang retractor, masukkan spon kassa ke dalam rectum, kemudian tarik retractor
2. Traksi dengan kassa spon, Ketika ditarik hemorrhoid akan prolapse dan bisa diindentifikasi, kemudian bisa diklem
3. Klem hemostatik lurus : pada anal verge  
4. Buat irisan segitiga dari anal verge ke llinea pectine : dengan traksi pada dua klem, diseksi tumpul dan tajam : diseksi dilakukan ke tepi luar sfingter eksterna
5. Kulit anal harus dipisahkan dan sedikit diluar linea pectinea
6. Jaringan hemorrhoid diangkat, ligasi : kemudian mukosa hingga linea pectinea dijahit dengan continuous  with locking (chromic 0)
7. Saat jahitan dilanjutkan ke luar, jahitkan sedikit pada otot spinchter eksternus.
8. Bagian terdalam dari kulit ditutup dengan aproksimasi subkutan, tepi kulitnya dibiarkan terbuka untuk memberikan drainase yang lebih baik dan mencegah edema pasca operasi

---

New Procedures : 

1. Rubber Band Ligation
   • Barron : tahun 1963
   • Sangat Praktis
   • Grade I, II
   • Grade III (selective)
   • Boleh diulang sesudah 3 minggu
   • Maksimal dipasang 3 buah
   • Nekrose terjadi 3-5 hari pasca pemasangan
   • Tidak boleh terjadi konstipasi selama ini
   • Rasa sakit pasca RBL : Bila karet dipasang lebih rendah dari linea dentala
   • Angka keberhasilan sampai 79-98% 
   • Tidak boleh dilakukan pada penderita dengan immuno compromised, karena beresiko terjadinya perianal sepsis
2. Stapled Hemorrhoidectomy
   • Pescatori et all – Longo
   • Less Painfull
   • Fasten to heal
   • Grade II, III, IV
   • Sangat menjanjikan 
   • Harga alat cukup mahal (disposible)
   • Memiliki resiko jangka panjang lebih banyak dibandingkan pembedahan kekambuhan
3. Ligasure & Harmonic scalpel
   • Perangkat termal elektro bipolar
   • Pengurangan waktu operasi dan kehilangan darah
   • Tidak ada keuntungan dalam hal nyeri atau pemulihan normal secara aktif.
   • CHEETHAN DAN PHILLIPS: Tidak ada bukti yang lebih unggul dari teknik konvensional. Bipolar electro thermal device
4. Radio Frequency Ablation
   • Wasir stadium awal
   • Lebih efektif dari Koagulasi Infra Merah
   • Gelombang Radio pada 4.0 MH2
   • Sebagai volatisasi seluler
   • Tidak ada jaringan yang terbakar (suhu rendah)
   • Was done direcly over the pile masses (Infra  Red Coagulation was done at the pedicle).
5. Doppler Guide Hemorrhoidal Artery Ligation.
   • Perlu alat khusus
   • Perlu keahlian khusus
   • Tidak populer 
6. Hemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair.
   • Minimal Invasive (2005)
   • Painless (the pile suture technique practice by Farag)
   • Safe
   • Effication Method (Grade III + IV)
   • Main Complain – Bleeding
   • Ligation dengan cromic cat gut 2 0 atraumatic :
         - Jahitan pertama cross hechting pada pedicle
         - Selanjutnya dengan jahitan delujur locking ke distal
           sampai ± 5 mm dibawah linea dental.
         - Tebal jahitan sampai menembus mukosa, sub 
           mukosa dan ½ tebalnya otot sphinter.
7. Laser Treatment

---

Perawatan post OP

1. Anal higiene : edukasi pada pasien untuk Anal Hygine
2. Pemberian analgetik
3. Steril protective dressing : Tampon dg betadin 1x24 dilepas
4. Bisa diberikan petrolatum/pelembab topical
5. Restriksi diet 2-3 hari, hari ke 3 boleh full diet
6. Rendam duduk dengan air hangat
   • Jika luka terbuka (Tidak di jahit, ) direndam PK (Kalium Permanganat)
   • Jika luka Tertutup (Dijahit) tidak direndam PK
7. Jarang untuk dilakukan anal dilatasi sampai dengan luka sembuh

---

Komplikasi :

1. Early
   • Perdarahan
   • Nyeri luka operasi 
2. Late :
   • Inkontinensia 
   • Stenosis ani 
   • Fistula & abses
   • Wet ani (soiling) : Cairan mukosa anus keluar (dikarenakan incisi kulit yg terlalu banyak)

Complexity of Colorectal Surgery Decision-Making and Management, 2014