Kolelitiasis

Kolelithiasis atau batu empedu adalah adanya endapan yang mengeras dari cairan yang terbentuk di gallbladder

Cholelithiasis adalah kondisi terbentuknya batu (kalkuli) di dalam kandung empedu (gallbladder), yang tersusun terutama dari kolesterol, pigmen bilirubin, atau campuran keduanya. Batu empedu dapat bersifat asimtomatik (silent gallstones) atau menimbulkan gejala seperti kolik bilier (nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas pasca makan/post-prandial) bila menyumbat duktus sistikus atau biliaris

Obstruksi yang berkepanjangan atau impaksi total batu di dalam saluran biliar → kolesistitis, kolangitis, pancreatitis. Pada tahap ini, nyeri akan bersifat konstan dan progresif.

Di negara maju

• Ditemukan 10‒15% dari populasi dewasa, dengan prevalensi terbanyak jenis kolelitiasis kolesterol 90-95%. Ditemukan pada 6% pria dan 9% wanita
• 80% kasus kolelitiasis tidak bergejala. 
• Penemuan kolelitiasis seringkali tidak disengaja,  misalnya saat dilakukan pemeriksaan medis rutin atau pada kondisi medis lainnya. 
• Sekitar 1‒2% mengalami kolik bilier. Setiap tahunnya, 0,1‒0,3% berkembang menjadi komplikasi seperti kolesistitis, koledokolitiasis, pankreatitis batu empedu, dan kolangitis.

Di Asia

• Ditemukan 3‒10% populasi.
• Kolelitiasis pigmen coklat pada duktus koledokus lebih sering ditemukan di Asia, hal ini berkaitan dengan infestasi parasit. Namun, seiring dengan meningkatnya asupan pola diet Barat (Westernized diet) berpotensi meningkatkan risiko kolelitiasis kolesterol.
• Sementara itu, belum terdapat data epidemiologi kolelitiasis di Indonesia.
   

Kandung empedu berada pada permukaan inferior hati dan menyimpan sebagian empedu di antara waktu makan.

Fundus, korpus, infundibulum, dan leher merupakan bagian yang dikenali dalam anatomi kandung empedu.

Leher kandung empedu berlanjut menjadi duktus sistikus.

Duktus sistikus bergabung dengan duktus hepatikus komunis untuk membentuk duktus koledokus.

Saluran empedu utama membawa empedu menuju duodenum melalui ampula Vater.

Arteri sistika biasanya berasal dari arteri hepatika kanan, tetapi variasi anatomi cukup penting untuk dikenali.

Segitiga hepatosistik menjadi orientasi anatomi penting saat kolesistektomi.

Hubungan kandung empedu dengan hati, duodenum, dan kolon dapat berubah akibat inflamasi atau jaringan parut.

Batu dapat berada di kandung empedu, duktus sistikus, atau saluran empedu utama.

Pemetaan anatomi dan variasi membantu mengurangi risiko cedera bilier saat tindakan.

Batu empedu terbentuk ketika komponen empedu mengendap dan membentuk kristal yang bertambah besar.

Batu kolesterol berkaitan dengan supersaturasi kolesterol dalam empedu.

Kristalisasi dan kontraktilitas kandung empedu yang menurun dapat mempermudah retensi kristal.

Obesitas, dislipidemia, pola makan, penurunan berat badan cepat, dan puasa lama dapat berhubungan dengan risiko batu.

Batu pigmen dapat berkaitan dengan peningkatan bilirubin atau infeksi saluran bilier.

Hemolisis kronis, sirosis, dan penyakit ileum termasuk kondisi yang dapat mengubah komposisi empedu.

Usia dan jenis kelamin berhubungan dengan variasi epidemiologi kolelitiasis.

Riwayat operasi saluran cerna atau bariatrik dapat mengubah faktor risiko pada sebagian pasien.

Faktor-faktor tersebut meningkatkan probabilitas, tetapi tidak memastikan bahwa suatu nyeri disebabkan oleh batu.

Penilaian klinis tetap diperlukan untuk membedakan batu tanpa gejala dari penyakit bilier simptomatik.

Teori pembentukan batu empedu

1. Supersaturasi kolesterol : Secara normal, komposisi empedu terdiri atas 70 % garam empedu, 22% fosfolipid (terutama lesitin), 4% kolesterol, 3% protein, dan 0,3% bilirubin. Terbentuknya batu empedu tergantung dari keseimbangan kadar garam empedu, kolesterol dan lesitin. Semakin tinggi kadar kolesterol atau semakin rendah kandungan garam empedu, akan membuat kondisi di dalam kandung empedu jenuh akan kolesterol (supersaturasi kolesterol). Kolesterol disintesis dihati dan diekskresikan dalam bentuk garam empedu. Dengan meningkatnya sintesis dan sekresi kolesterol, resiko terbentuknya empedu juga meningkat. Penurunan berat badan yang terlalu cepat (karena hati mensintesis kolesterol lebih banyak), maka esterogen dan kontrasepsi (menurunkan sintesis garam empedu) menyebabkan supersaturasi kolesterol.
2. Pembentukan inti kolesterol : Nampaknya faktor pembentukan inti kolesterol mempunyai peran lebih besar dalam proses pembentukan dibandingkan faktor supersaturasi. Kolesterol baru dapat dimetabolisme di dalam usus dalam bentuk terlarut air. Dan empedu memainkan peran tersebut. Kolesterol diangkut dalam bentuk misel dan vesikel. Misel merupakan agregat yang berisi fosfolipid (terutama lesitin), garam empedu dan kolesterol. Apabila saturasi kolesterol lebih tinggi, maka akan diangkut dalam bentuk vesikel. Vesikel ibarat sebuah lingkaran dua lapis. Apabila kosentrasi kolesterol sangat banyak, dan supaya kolesterol dapat terangkut, maka vesikel akan memperbanyak lapisan lingkarannya, sehingga disebut sebagai vesikel berlapis-lapis (vesicles multilamellar). Pada akhirnya, di dalam kandung empedu, pengangkut kolesterol, baik misel dan vesikel, akan bergabung menjadi vesikel multilapis. Vesikel ini dengan adanya protein musin akan membentuk Kristal kolesterol. Kristal kolesterol yang terfragmentasi pada akhirnya akan di lem (disatukan) oleh protein empedu membentuk batu kolesterol.
3. Penurunan fungsi kandung empedu : Menurunnya kemampuan kontraksi dan kerusakan dinding kandung empedu, memudahkan seseorang menderita batu empedu. Kontraksi kandung empedu yang melemah akan menyebabkan stasis empedu. Stasis empedu akan membuat musin yang di produksi di kandung empedu terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam kandung empedu. Musin tersebut akan semakin kental dan semakin pekat sehingga semakin menyulitkan proses pengosongan cairan empedu. Bila daya kontraksi kandung empedu menurun dan di dalam kandung empedu tersebut sudah ada Kristal, maka Kristal tersebut tidak akan dapat dibuang keluar ke duodenum. Beberapa kondisi yang dapat menganggu daya kontraksi kandung empedu, yaitu hipomotilitas, parenteral total (menyebabkan aliran empedu menjadi lambat), kehamilan, cedera medulla spinalis dan diabetes melitus.

Kolelitiasis menggambarkan batu yang berada di dalam kandung empedu.

Koledokolitiasis merujuk pada batu di duktus koledokus atau saluran empedu ekstrahepatik.

Batu intrahepatik berada di dalam cabang saluran empedu di hati.

Batu kandung empedu dapat dibedakan secara komposisi menjadi batu kolesterol dan batu pigmen.

Batu dapat bersifat asimtomatik atau berkaitan dengan kolik bilier dan komplikasi.

Kolesistitis akut terjadi saat inflamasi kandung empedu, sering berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus.

Kolangiitis berhubungan dengan obstruksi dan infeksi saluran empedu utama.

Batu yang bermigrasi ke ampula dapat memicu pankreatitis bilier.

Lokasi batu menentukan pilihan pencitraan dan strategi terapi.

Klasifikasi dicatat bersama ada tidaknya obstruksi, infeksi, dan disfungsi organ.

Tanyakan lokasi nyeri, khususnya kuadran kanan atas atau epigastrium.

Gali awal, durasi, pola berulang, intensitas, dan hubungan nyeri dengan makanan.

Nyeri bilier dapat menjalar ke punggung atau bahu kanan pada sebagian pasien.

Tanyakan mual dan muntah yang menyertai episode nyeri.

Demam atau menggigil dapat mengarah pada inflamasi atau infeksi.

Ikterus, urin gelap, dan tinja pucat dapat menandakan gangguan aliran empedu.

Nyeri epigastrium menetap yang menjalar ke punggung dapat mengarah pada pankreatitis.

Riwayat episode sebelumnya membantu membedakan nyeri berulang dari kejadian pertama.

Riwayat operasi, obat, penyakit hati, dan penyakit penyerta perlu dicatat.

Riwayat gejala saja tidak cukup untuk memastikan batu sebagai penyebab keluhan.

Pemeriksaan dimulai dengan menilai keadaan umum, tanda vital, dan status hidrasi.

Inspeksi dapat menemukan ikterus atau tanda penyakit kronis lain.

Palpasi abdomen menilai nyeri kuadran kanan atas, guarding, dan massa.

Tanda Murphy dapat mendukung dugaan kolesistitis akut bila sesuai konteks klinis.

Nyeri tekan epigastrium dapat muncul pada beberapa kondisi bilier maupun pankreas.

Distensi atau tanda peritonitis mendorong penilaian terhadap komplikasi intraabdomen.

Demam, hipotensi, atau perubahan kesadaran dapat mengisyaratkan infeksi berat atau sepsis.

Pemeriksaan abdomen yang tidak khas tidak sepenuhnya menyingkirkan penyakit bilier.

Temuan fisik dikaitkan dengan tes hati, penanda inflamasi, dan pencitraan.

Pemeriksaan serial dapat dibutuhkan saat gejala atau status pasien berubah.

Ultrasonografi abdomen biasanya menjadi pemeriksaan awal untuk mencari batu kandung empedu.

Pemeriksaan juga dapat menilai penebalan dinding, cairan sekitar kandung empedu, dan pelebaran saluran.

Batu saluran empedu utama dapat tidak terlihat langsung pada ultrasonografi.

Bilirubin, fosfatase alkali, aminotransferase, dan penanda inflamasi membantu menilai komplikasi.

CT dapat membantu menilai diagnosis banding dan komplikasi, walau sebagian batu tidak tampak jelas.

MRCP dapat memetakan saluran empedu secara noninvasif bila koledokolitiasis dicurigai.

Endoscopic ultrasound dapat membantu pada probabilitas menengah ketika pemeriksaan lain belum memastikan batu.

ERCP terutama dipertimbangkan sebagai prosedur terapeutik karena memiliki risiko komplikasi.

Pemilihan tes mengikuti probabilitas klinis dan ketersediaan keahlian lokal.

Hasil pemeriksaan ditafsirkan bersama gejala dan keadaan fisiologis pasien.

Diagnosis : Tokyo Guideline

Komplikasi : 

1. Acute cholecystitis (The most common complications of gallstone), acute pancreatitis, ascending cholangitis, and gangrenous gallbladder. Less frequent complications include Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus.
2. Mirizzi syndrome (0.7-1.4%) can be caused by either a single large stone or multiple small stones impacted in Hartmann’s pouch of the gallbladder or in the cystic duct. Recurrent cystic duct obstruction will lead to repeated attacks of cholecystitis and will render the gallbladder distended, thickened, and inflamed.
3. Gallstone ileus is frequently proceeded by an episode of acute cholecystitis. The resulting inflammation and adhesions facilitate the erosion of the offending gallstone through the gallbladder wall forming a cholecystoenteric fistula and allowing the passage of the gallstone. The fistula is most commonly encountered in the duodenum, although it can occur anywhere in the GI tract (colon, stomach, and small bowel).

Abou-Saif A, Al-Kawas FH. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus. Am J Gastroenterol. 2002;97(2):249-254. 

DD : 

Batu kandung empedu tanpa gejala umumnya tidak memerlukan operasi profilaksis pada semua pasien.

Kelompok dengan risiko khusus kanker kandung empedu dapat memerlukan pertimbangan yang berbeda.

Kolesistektomi laparoskopik direkomendasikan untuk banyak pasien dengan batu kandung empedu simptomatik yang sesuai.

Keputusan operasi memperhitungkan risiko anestesi, komorbiditas, gejala, dan preferensi pasien.

Kolesistitis berat memerlukan pengendalian infeksi dan evaluasi untuk operasi dini atau drainase sesuai kondisi.

Batu duktus koledokus dapat ditangani dengan pendekatan endoskopik atau operasi terkoordinasi.

ERCP dapat membersihkan batu saluran utama tetapi membawa risiko pankreatitis, perdarahan, dan perforasi.

Pankreatitis bilier dengan kolangitis membutuhkan penanganan obstruksi dan infeksi yang tepat waktu.

Pilihan satu tahap atau dua tahap dipengaruhi keadaan pasien dan keahlian tim.

Rencana terapi disusun berdasarkan lokasi batu dan komplikasi, bukan hanya temuan batu pada pencitraan.

Sebagian besar orang dengan batu kandung empedu tidak mengalami gejala saat batu ditemukan.

Batu tanpa gejala dapat tetap tidak bergejala selama bertahun-tahun.

Pada sebagian pasien, batu menimbulkan kolik bilier atau komplikasi saluran empedu.

Komplikasi yang perlu dikenali mencakup kolesistitis, koledokolitiasis, kolangitis, dan pankreatitis bilier.

Kolik berulang dapat mengganggu aktivitas dan kualitas hidup.

Setelah kolesistektomi, nyeri yang menetap tetap perlu dinilai karena penyebabnya dapat nonbilier.

Prognosis dipengaruhi lokasi batu, infeksi, obstruksi, komorbiditas, dan waktu penanganan.

Batu saluran empedu dapat memerlukan evaluasi lanjutan setelah tindakan untuk memastikan aliran bilier.

Pasien perlu mengetahui gejala yang menandakan kolangitis atau pankreatitis akut.

Perkiraan risiko individual sebaiknya dijelaskan menggunakan temuan klinis dan bukti yang relevan.