Tumor Payudara (Tumor Mammae)

Tumor payudara merupakan istilah umum untuk benjolan atau massa yang perlu dikarakterisasi.

Penyebabnya dapat jinak, berisiko tinggi, atau ganas.

Keluhan perlu dievaluasi tanpa menganggap semua benjolan sebagai kanker.

Anamnesis dan pemeriksaan klinis menjadi tahap awal.

Pencitraan dipilih berdasarkan usia dan karakteristik pasien.

Biopsi membantu memperoleh diagnosis jaringan bila terdapat indikasi.

Hasil pemeriksaan perlu menunjukkan kesesuaian klinis, radiologi, dan patologi.

Diagnosis kanker memerlukan penentuan histologi dan biomarker.

Rencana terapi bergantung pada diagnosis dan stadium.

Edukasi ini tidak menggantikan pemeriksaan langsung oleh tenaga kesehatan.

Anatomi

• Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6 , batas medial sternum sedang lateral sampai ke linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas dari clavicula di garis tengahnya sampai costa 8 ke linea axillaris posterior, yang dikenal sebagai daerah Disseksi mastektomi radikal. Sebagai tambahan axillary tail (Spence tail) meluas dari tepi atas dan luar supero-lateral menutup m. pectoralis mayor. Lymphonodi axilla erat hubungannya dengan axillary tail tersebut.
• Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Payudara menempati bagian tubuh antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea parasternalis sampai linea aksilaris anterior atau media. Bagian mesenkima payudara terutama menempati fascia pectoralis dan musculus serratus anterior. Pada umumnya jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan ruang aksila yang sering dikenal sebagai axillary tail of Spence. Antara fascia superfisialis dan profundus ( fascia pektoralis ) terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada bagian profunda areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus lactiferus yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan. Ligamentum suspensorium dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang menyokong parenkim payudara dan terbentang dari fascia pektoralis profunda ke lapisan fascia superfisialis di dalam dermis. Invasi kanker payudara ke ligamentum tersebut menimbulkan kontraksi yang menyebabkan gambaran retraksi pada papilla mamma. 
• Payudara terdiri dari :
  -    Parenkim : (duktus lactiferus, sinus lactiferus, Duktuli terminal, lobus, acini)
  -    Stroma : (Jaringan ikat, ligamentum suspensorium cooper, jaringan lemak, pembuluh darah, pembuluh limfe, saraf)

Vaskularisasi :

Arteri :

• a. mammaria interna  cabang dari arteri subklavia : mendarahi tepi medial
• s axillaris dengan 3 cabangnya
• a. thorakalis lateralis(mamaria eksterna) : mendarahi bagian lateral  
• a. thorako-akromialis : mendarahi bagian dalam
• a. thorako-dorsalis : mendarahi m. Latissimus dorsi & m.seratus magnus 
• a. Intercostalis

Vena : 

• v. interkostalis dari spasium interkostal kedua sampai keenam untuk memasuki
• v. vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki v. azygos yang bermuara ke dalam v. cava superior. V. aksilaris menerima darah dari bagian superior dan lateral payudara.

Lymphe

• Kulit Payudara
  • -  bagian atas mengalir ke lnn supraclavicula
  • -  bagian medial (dalam) mengalir ke lnn mammaria interna
  • -  bagian lateral (luar) mengalir ke lnn pektoralis
• Papilla dan areola :  mengalir ke plexus subareola dari Sappay
• Jaringan payudara :  mengalir ke plexus pectoralis

Aliran limfe melalui bebrapa kelompok kelenjar limfe. Ada 6 kelompok kelenjar limfe, yaitu :

1. Mammaria eksterna ( level I ) : Sejajar a. thoracica lateralis dari kosta VI sampai v. aksilaris dan menempati tepi m. pektoralis mayor dan ruang aksilaris media.
2. Subskapularis ( level I ) : Dekat cabang vasa thorakodorsalis dari vasa subskapularis, terbentang dari v. aksilaris sampai dinding thorak lateral.
3. Vena Aksilaris ( level I ) : Merupakan kelompok terbesar kedua, terletak kaudal dan ventral dari bagian lateral v. aksilaris.
4. Interpektoralis / Rotter’s ( level II ) : Terletak antara m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor, sering tunggal, merupakan kelompok terkecil, sering tidak ketemu keculi m. pektorlis mayor dipotong. 
5. Central ( level II ) : Terletak sentral antara linea aksilaris  anterior dan posterior serta menempati posisi superfisial di bawah kulit dan fascia medioaksila, sehingga mudah teraba pada pemeriksaan palpasi, tertanam dalam lemak aksila.
6. Subskapularis / Apikal  ( level III ) : Merupakan kelompok terbesar, terletak paling medial , kaudal dan ventral dari bagian medial v. aksilaris setinggi ligamentum Halsted .   

Aliran limfe dari payudara : 

• Dari pleksus utama pektoral kedalam lnn pektoralis, dan dari pektoral ke lnn apikal. Beberapa jalan langsung kedalam apikal.
  • Kuadaran atas luar : limfe terutama mengalir ke apikal kemudian ke lnn apikal sentral
  • Kuadran atas dalam : mengalir ke lnn mamaria interna
  • Kuadran bawah luar : aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau melewati lnn pektoralis
• Kuadran bawah dalam : mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar ke part of Gerota, kemungkinan melibatkan payudara sebelah kuadran dalam
• Melalui lubang-lubang di linea Alba, limfe dapat berhubungan dengan aliran limfe peritoneal dan separo bagian atas abdomen. Ini yang dapat menerangkan mengapa ada implantasi ke hepar dan transcoelomic
  • Aliran dari kuadran medial terutama ke lnn mamaria interna dan mediastinum
  • Lnn deltopektoralis menerima sedikit aliran dari kuadran atas
  • Aliran subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail
• Aliran limfe dari mamma ke aksila 75-90% ke mammari interna 10%
   

Penyebab benjolan berbeda menurut tipe patologinya.

Usia yang bertambah meningkatkan risiko kanker payudara secara umum.

Riwayat keluarga tertentu dan varian genetik dapat meningkatkan risiko individual.

Riwayat kanker pada pasien atau lesi atipikal perlu dicatat.

Paparan radiasi dada pada usia muda menjadi faktor risiko yang relevan.

Faktor reproduksi dan paparan hormon dapat ikut membentuk risiko populasi.

Faktor risiko tidak dapat memastikan apakah massa tertentu bersifat ganas.

Gejala dan benjolan tetap perlu diperiksa secara diagnostik.

Penilaian risiko dapat menentukan kebutuhan skrining yang lebih intensif.

Konseling harus mempertimbangkan riwayat pribadi dan keluarga secara menyeluruh.

Tumor payudara dapat berasal dari proses biologis yang beragam.

Lesi jinak tidak menginvasi jaringan sekitar seperti karsinoma invasif.

Karsinoma berkembang melalui akumulasi perubahan molekuler pada sel epitel.

Perubahan sinyal hormon dapat mendorong pertumbuhan pada tumor reseptor hormon positif.

Amplifikasi atau ekspresi berlebih HER2 mendefinisikan kelompok biologis yang dapat ditargetkan.

Karsinoma in situ masih terbatas di dalam duktus atau lobulus.

Invasi melewati membran basal memungkinkan penyebaran lokal dan jauh.

Sel tumor dapat menyebar melalui pembuluh limfatik atau darah.

Biomarker membantu menghubungkan mekanisme tumor dengan pilihan terapi.

Mekanisme pada pasien tertentu ditentukan dari pemeriksaan jaringan, bukan gejala semata.

Lesi payudara dikelompokkan sebagai jinak, berisiko, in situ, atau invasif.

Klasifikasi histologis dibuat berdasarkan pemeriksaan jaringan.

Kanker invasif dikarakterisasi berdasarkan tipe dan derajat tumor.

Status reseptor estrogen, progesteron, dan HER2 penting untuk klasifikasi klinis.

Kelompok biologis kanker membantu menentukan terapi sistemik.

Stadium anatomi menggunakan kategori tumor primer, nodus, dan metastasis.

Stadium klinis ditentukan sebelum terapi definitif berdasarkan informasi yang tersedia.

Stadium patologis dapat diperoleh setelah operasi bila operasi dilakukan terlebih dahulu.

Klasifikasi radiologi menggambarkan tingkat kecurigaan dan membantu keputusan biopsi.

Tuliskan sistem dan sumber hasil klasifikasi agar tidak terjadi salah tafsir.

Tanyakan awal munculnya massa dan perubahan ukurannya dari waktu ke waktu.

Gali nyeri, perubahan kulit, retraksi puting, dan cairan dari puting.

Catat apakah keluhan muncul saat hamil, menyusui, atau terkait siklus menstruasi.

Tanyakan pemeriksaan pencitraan dan biopsi yang pernah dilakukan.

Riwayat kanker, biopsi atipikal, dan operasi payudara sebelumnya perlu dicatat.

Gali riwayat kanker payudara atau ovarium pada keluarga beserta usia diagnosis.

Tanyakan penggunaan terapi hormon dan riwayat radiasi dada jika relevan.

Evaluasi gejala sistemik sesuai keluhan tanpa mengasumsikan adanya metastasis.

Tanyakan dampak psikologis dan preferensi pasien terhadap pemeriksaan.

Anamnesis membantu menentukan urgensi dan pilihan pemeriksaan berikutnya.

Pemeriksan fisik ditujukan untuk menentukan karakter dan lokasi lesi. Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis dengan inspeksi dan palpasi. lnspeksi dilakukan dengan pasien duduk. Pakaian atas dan bra dilepas.

Pasien diposisikan dalam 4 posisi :

1. posisi tangan disamping
2. posisi tangan diatas kepala 
3. posisi kacak pinggang
4. posisi menggantung

Inspeksi

• dilakukan pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk identifikasi tanda dan gejala tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening ataupun metastasis jauh. 

Palpasi

• parenkim payudara dilakukan pada pasien dengan posisi tidur (supine), lengan ipsilateral diatas kepala dan punggung diganjal bantal. Jaringan subareolar dan masing-masing kuadran dari kedua payudara dipalpasi secara sistematis, menyeluruh, dan overlap baik sirkuler maupun radier.
• Palpasi aksila dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pasien dan pemeriksa saling menopang. Palpasi juga dilakukan pada infra dan supraklavikula. Hasil pemeriksaan fisik dicatat dalam bentuk level kecurigaan keganasan 
• Interpretasi :
  • - P1 = normal 
  • - P2 = benigna 
  • - P3 = uncertain 
  • - P4 = suspek maligna 
  • - P5 = maligna

Pasaribu, E.T., Suyanto. 2014. Buku Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi Edisi Ke-2. CV Sagung Seto. Jakarta

Pencitraan massa teraba dipilih berdasarkan usia, keadaan klinis, dan riwayat pemeriksaan.

Ultrasonografi merupakan pilihan awal yang lazim pada usia di bawah 30 tahun.

Pada usia 30 sampai 39 tahun, ultrasonografi atau mammografi diagnostik dapat digunakan sesuai keadaan.

Pada usia 40 tahun atau lebih, mammografi diagnostik atau tomosintesis umumnya menjadi pemeriksaan awal.

Ultrasonografi membantu membedakan massa kistik dari padat dan memandu biopsi.

MRI dipakai untuk indikasi tertentu setelah penilaian klinis dan radiologi.

Lesi mencurigakan memerlukan biopsi inti untuk diagnosis histologis.

Patologi kanker perlu menilai reseptor dan biomarker yang relevan.

Pemeriksaan stadium tambahan disesuaikan dengan gejala dan risiko klinis.

Setiap hasil perlu dikorelasikan dengan temuan pasien.

Penegakan diagnosis menyatukan keluhan, pemeriksaan fisik, pencitraan, dan patologi.

Pencitraan menentukan tingkat kecurigaan dan tindakan berikutnya.

Biopsi jaringan menjadi dasar konfirmasi kanker dan klasifikasi histologis.

Hasil benign dari biopsi perlu sesuai dengan gambaran radiologis.

Ketidaksesuaian harus ditinjau karena dapat menyebabkan diagnosis terlewat.

Jika kanker terkonfirmasi, laporan menyertakan tipe histologi, derajat, dan biomarker.

Stadium dibuat menggunakan ukuran tumor, nodus regional, dan metastasis.

Diagnosis banding massa meliputi kista, fibroadenoma, inflamasi, dan neoplasma.

Dokumentasikan kepastian hasil serta kebutuhan evaluasi tambahan.

Komunikasikan kesimpulan kepada pasien dengan bahasa yang mudah dipahami.

Terapi dipilih berdasarkan diagnosis, stadium, biomarker, kondisi pasien, dan preferensinya.

Lesi jinak konkordan dapat cukup dipantau sesuai jenis lesi.

Lesi mencurigakan memerlukan konfirmasi jaringan sebelum terapi definitif.

Pada kanker dini, pembedahan konservasi atau mastektomi dapat dipertimbangkan.

Radioterapi sering diberikan setelah operasi konservasi sesuai indikasi.

Terapi endokrin digunakan pada kanker dengan reseptor hormon yang sesuai.

Terapi anti-HER2 dan kemoterapi dipilih berdasarkan karakteristik biologis dan risiko.

Terapi neoadjuvan dapat diberikan sebelum operasi pada situasi terpilih.

Perencanaan multidisiplin mengurangi keputusan yang terfragmentasi.

Rencana akhir mengikuti guideline terkini dan diskusi manfaat-risiko dengan pasien.

Prognosis sangat dipengaruhi oleh sifat jinak atau ganas dari lesi.

Pada kanker, stadium saat diagnosis merupakan penentu penting luaran.

Status nodus regional dan metastasis memberi informasi tentang luas penyakit.

Subtipe biologis dan derajat histologi menambah informasi prognostik.

Respons terhadap terapi dapat memperbarui estimasi risiko kekambuhan.

Penyakit jinak yang diagnosisnya konkordan umumnya berprognosis sangat baik.

Tindak lanjut setelah kanker disesuaikan dengan terapi dan risiko individual.

Angka ketahanan hidup populasi bukan prediksi pasti bagi seorang pasien.

Komunikasi prognosis sebaiknya dilakukan setelah laporan lengkap tersedia.

Dukungan klinis dan psikososial merupakan bagian penting perawatan jangka panjang.