Thyroidectomy (Tiroidektomi)

1. Pasien posisi supine pada meja operasi, kedua tangan disamping
2. Soft roll diletakkan di bawah shoulder, kepala diletakkan pada foam headrest
3. Landmark : palpasi prominensia kartilago tiroid dan insisura jugularis

Insisi Kulit dan Pembentukan Flap

1. Insisi kulit transverse dilakukan pada kerutan kulit normal dibawah kartilago krikoid untuk hasil kosmetik yang optimal.
2. Flap kulit superior dan inferior dibentuk dari subplatysmal plane, di sisi anterior dari Vena Jugularis eksterna
3. Flap kulit kemudian ditinggikan hingga prominensia kartilago tiroid, inferior dari insisura jugularis, dan hingga lateral dari sternal head muskulus sternocleidomastoid

Split Strap Muscle dan diseksi strap muscle dari kapsul tiroid

1. Strap muscle : Sternothyroid, Thyrohyoid, Sternohyoid, Omohyoid
2. Muskulus sternohyoid sinistra dan dekstra dibagi sepanjang median raphe (avaskuler) dari kartilago tiroid di superior hingga insisura jugularis di inferior
3. Bila diperlukan, maka muskulus sternohyoid dan sternotiroid dapat dipotong untuk meningkatkan eksposur. 
4. Muskulus dibuka pada setinggi kartilago krikoid untuk menghindari kerusakan pada ansa servikalis yang masuk ke muskulus pada sisi inferior
5. Strap muscle dan sternocleidomastoid (SCM) dapat ditarik ke lateral dengan langenback / haak

Diseksi Polus Superior dan Ligasi A.V. Tiroidea Superior

1. Diseksi tumpul untuk membebaskan polus superior dari lobus tiroid dan mengidentifikasi struktur vaskuler yakni A. Thyroidea Superior dan V. Thyroidea Superior. 
2. Setelah struktur teridentifikasi, maka dilakukan klem vasa, ligasi dan potong kedua struktur tersebut sehingga polus superior terbebas.

Identifikasi dan Ligasi V. Tirodea Media

1. Diseksi kemudian dilanjutkan ke bagian lateral dan inferior dari tiroid. 
2. Perlu diperhatikan bahwa terdapat V. Thyroidea media pada bagian tengah dari lobus tiroid.
3.  Identifikasi struktur vasa >> klem, ligasi dan pemotongan vasa

Diseksi Polus inferior dan Ligasi A. Tiroidea Inferior

1. Operasi dilanjutkan dengan diseksi menuju polus inferior tiroid, operator juga harus memperhatikan struktur vaskular yang terdapat di dekat polus superior yakni A. Thyroidea inferior. 
2. Setelah struktur ini teridentifikasi >> klem, ligasi dan potong vasa. 
3. Pada daerah polus inferior juga dapat diidentifikasi struktur glandula paratiroid. >> identifikasi serta mempreservasi strukur paratiroid ini beserta vaskuler paratiroid 

Diseksi lobus dan Isthmus serta Pembebasan Ligamentum Berry

1. Langkah berikutnya yakni membebaskan ismus dimulai dengan identifikasi ligamentum berry. 
2. Struktur ini juga divaskulariasi oleh arteri dan vena kecil ligamentum Berry sehingga dapat diidentifikasi, klem, ligasi dan potong untuk meminimalkan perdarahan.
3.  Operator harap berhati-hati sebelum melakukan pembebasan isthmus.
4. Ligamentum Berry berdekatan dengan N.laryngeus Rekuren pada sulkus trakeooesofageal >> preservasi Nervus

Pengangkatan Lobus Kontralateral

1. Prosedur pengangkatan lobus kontralateral tiroid serupa dengan langkah awal, yakni retraksi Strap muscle ke lateral, diseksi polus superior diikuti dengan identifikasi Arteri dan Vena Tiroidea superior.
2. Setelah struktur vaskuler terligasi dan dipotong, bagian tengah lobus dibebaskan sembari mengidentifikasi V. Tiroidea media yang kemudian diligasi dan dipotong. 
3. Polus inferior kemudian dibebaskan serta identifikasi dan ligasi serta potong Arteri Tiroidea inferior dan preservasi glandula paratiroidea. 
4. Setelah lobus kontralateral mobile, dilakukan pembebasan ligamentum Berry di kontralateral serta identifikasi dan preservasi N. laringeus rekuren kontralateral. Kemudian Tiroid dapat diangkat seluruhnya.

Kontrol perdarahan, Pemasangan drain

1. Operasi kemudian dilanjutkan dengan kontrol perdarahan. 
2. pencucian medan operasi dengan larutan cairan fisiologis (misal : NaCl 0.9%) dan dipasangkan drain sebanyak dua buah. 
3. Drain dapat dimasukkan melalui kulit pada daerah lateral maupun inferior tengah insisi. 
4. Penempatan drain pada inferior tengah memiliki risiko mencederai Vasa Inominata, secara umum penempatan lateral akan lebih aman dikarenakan jauh dari struktur vaskuler. 
5. Ujung bebas drain kemudian diletakkan pada sulkus trakeooesfageal. 
6. Difiksasi dikulit menggunakan benang multifilamen non absorbable 2.0 (Silk 2.0) 
7. Paska operasi drain dapat divakum untuk meminimalkan dead space

Penutupan Luka Operasi

1. Proses penutupan operasi dimulai dengan menjahit Strap muscle yang sudah displit atau dipotong menggunakan benang monofilamen absorbable 2.0 (Chromic 2.0) secara simple interrupted 
2. M. Platysma beserta subkutan dijahit menggunakan benang dan cara yang sama.
3.  Kulit kemudian dapat dijahit dengan benang monofilamen non absorbable 3.0 (Nylon 3.0) atau benang monofilamen absorbable 3.0 (Monosyn 3.0) untuk menjaga kosmetik.
4.  Luka operasi kemudian ditutup dengan dressing steril dan kassa steril.

---

Ismolobektomi

• Ismolobektomi merupakan jenis tiroidektomi dimana dilakukan pengangkatan salah satu lobus tiroid beserta massa tumor dan Isthmus saja. 
• Secara teknik operasi tindakan ini diawal sama seperti Total tiroidektomi dengan perbedaan hanya setelah pengangkatan lobus, ismus dibebaskan dan kemudian diklem serta dipotong.
• Stump ismus yang disisakan kemudian dijahit dengan menggunakan benang multifilamen non absorbable 3.0 dengan jahit ikat untuk mengkontrol perdarahan. 
• Proses selanjutnya setelah perdarahan terkontrol dapat dilakukan pencucian medan operasi serta pemasangan drain satu sisi. Pada pemasangan drain yang diletakkan di lateral insisi maka drain dikeluarkan pada sisi kontralateral dari lobus yang diangkat.

---

Subtotal Tiroidektomi

• Subtotal tiroidektomi merupakan jenis tiroidektomi dimana dilakukan pengangkatan kedua lobus tiroid beserta massa tumor dan isthmus juga diangkat. 
• Pengangkatan kedua lobus tidak diangkat seluruhnya melainkan disisakan sebagian dari polus superior atau inferior dari kedua lobus. 
• Pemilihan bagian dari lobus yang disisakan dilakukan intraoperatif dan disisakan sebagian lobus yang secara makroskopis tampak normal.
• Operasi dimulai seperti pada melakukan total tiroidektomi maupun ismolobektomi. 
• Perbedaan prosedur terletak saat membebaskan lobus dimana dilakukan evaluasi apakah jaringan tiroid sehat atau tidak. 
• Setelah ditentukan jaringan tiroid yang sehat maka disisakan sebanyak 4-8 gram (2-4 gram setiap sisi). Sisa jaringan tiroid dan tumor beserta Isthmus kemudian diangkat.
• Perdarahan medan operasi kemudian dikontrol, medan operasi dicuci, kemudian dilakukan pemasangan drain pada kedua sisi lalu dilakukan penutupan luka operasi.

Near Total Tiroidektomi

• Near total tiroidektomi merupakan jenis tiroidektomi dimana dilakukan pengangkatan kedua lobus tiorid beserta massa tumor dan isthmus. 
• Pengangkatan salah satu lobus dilakukan tidak seluruhnya namun disisakan sebagian dari polus superior maupun inferior sedangkan lobus kontralateralnya diangkat seluruhnya. 
• Pemilihan bagian dari lobus yang disisakan dilakukan intraoperatif dan disisakan sebagian lobus yang secara makroskopis tampak normal.
• Operasi dimulai seperti pada melakukan total tiroidektomi maupun ismolobektomi. 
• Perbedaan prosedur terletak saat membebaskan lobus dimana dilakukan evaluasi apakah jaringan tiroid sehat atau tidak. Setelah ditentukan jaringan tiroid yang sehat maka disisakan sebanyak 1 gram. 
• Sisa jaringan tiroid dan tumor beserta Isthmus kemudian diangkat.
• Perdarahan medan operasi kemudian dikontrol, medan operasi dicuci, kemudain dilakukan pemasangan drain pada kedua sisi lalu dilakukan penutupan luka operasi.

 

Komplikasi Tiroidektomi 

Perdarahan : Insidensi perdarahan setelah operasi  0,3 – 1% dapat terjadi segera (immediate) atau tertunda (delayed). 

1. Immediate Hemorrhage
   • Umumnya terjadi selama periode pasca anastetik saat endotracheal tube dicabut.
   • Sumber bisa dari arteri atau vena besar yang robek. Pasien mungkin batuk atau muntah yang mengakibatkan ligasi vena telepas atau perdarahan minimal menjadi masif. 
2. Delayed bleeding 
   • Terjadi 2 atau 3 hari pasca operasi
   • disebabkan oleh oozing dari vena-vena kecil. 
   • Perdarahan/hematom makin membesar atau mengancam jalan napas 
   • Terapi dengan membuka luka operasi, evakuasi hematom dan kontrol perdarahan.

Obstruksi Jalan Napas

• Terjadi karena perdarahan, edema laring dan paralisis vocal cords dan uvula mengakibatkan jalan napas inadekuat umumnya disebabkan oleh hipotiroidism berat yang tidak diterapi, namun juga bisa disebabkan intubasi anestesiologist yang tidak tepat. 
• Terapinya adalah trakeostomi sampai edema reda.

Cedera Nervus Laringeus (Superior)

Cedera Nervus Laringeus (Recurrent)

Hipoparatiroid -> Hipokalsemia

• Hipoparatiroid terjadi karena terangkatnya atau devaskularisasi kelenjar paratiroid. 
• Mengakibatkan hipokalsemia dengan berbagai tanda dan gejala klinis dalam 48 sampai 72 jam setelah operasi tapi terkadang terjadi lebih lambat. Gejala dapat berupa :
  • Chvostek’s sign (twitching bibir saat daerah preaurikuler di tapping), 
  • Trousseou’s sign (Carpopedal spasm saat dipasang sphygmomanometer dengan tekanan diantara tekanan venous dan arterial). 
  • Gejala dini : parestesia di wajah, bibir atau ujung jari.
• Terapi : 
  • injeksi calcium gluconas 1 ampul IV, 5-10 menit. 
  • Simptom moderate atau calcium kurang dari 7 mg/dl diberikan calcium glukonas 4 ampul dalam 250 ml dextrose infus drips dalam 4-8 jam. Infus ini dapat diulang jika diperlukan. 
  • Bila simptom ringan calcium oral diberikan 2 gram per hari.
  • Jika pasien masih hipokalsemik berikan rocatreol dimulai 0,25 mg dua kali per hari, dosis dapat ditingkatkan jika diperlukan

Kematian pasca operasi : Kematian pasca operasi sangat jarang terjadi setelah tiroidektomi (<1%).