Hemorrhoidectomy : Milligan-Morgan

1. Dilatasi anal canal selebar 2 jari
2. Pasang retractor, masukkan spon kassa ke dalam rectum, kemudian tarik retractor.
3. Traksi dengan kassa spon, Ketika ditarik hemorrhoid akan prolapse dan bisa diindentifikasi, kemudian bisa diklem
4. Dengan klem hemostatik lurus, klem pada anal verge  

6. Buat irisan segitiga dari anal verge ke llinea pectinea
7. Dengan traksi pada dua klem, diseksi tumpul dan tajam 
8. Diseksi dilakukan ke tepi luar sfingter eksterna, Kulit anal harus dipisahkan dan sedikit diluar linea pectinea

9. Jaringan hemorrhoid diangkat, kemudian dijahit dengan jahitan continuous
10. Klem dilepas dan jahitan continuous mengaproksimasi mukosa, termasuk kedua tepi linea 11. pectinea. 
12. Saat jahitan dilanjutkan ke luar, jahitkan sedikit pada otot spinchter eksternus. Bagian terdalam dari kulit ditutup dengan aproksimasi subkutan, tepi kulitnya dibiarkan terbuka untuk memberikan drainase yang lebih baik dan mencegah edema pasca operasi 

13. Eksisi mukosa setengahnya, baut insisi triangular dari anal verge sampai linea pectinea. Pisahkan mukosa secara horizontal
14. Flap mukosa dijahitkan ke spinchter externa secara horizontal untuk mencegah stenosis. Sisa kulit dieksisi untuk meminimalisir parianal skin tag

15. Injeksi 2-3 ml xylocaine 10 % dengan epinephrine, Jepit hemorrhoid dengan klem hemostat, eksisi dengan bentuk insisi elips, Eksisi sebanyak mungkin hemorrhoid untuk mencegah penumpukan clotting
16. Bisa juga menggunakan kuretase ukuran kecil, Luka terbuka dibiarkan tidak ditutup, diterapi dengan silver nitrate dan dressing dengan tekanan. Edukasi pasien utk menjaga dressing sampai hari berikutnya 

Zollinger’s Atlas of Surgical Operation 10th ed, 2016